BORSTKANKER Het voor en het tegen van screenen

Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen. Nieuwe behandelingen bieden nieuwe perspectieven, maar de belangrijkste boodschap blijft vroegtijdige opsporing. In deze Europese week tegen kanker : een stand van zaken.

Marianne Meire

Ongeveer 5000 Belgische vrouwen horen dit jaar het verdict borstkanker ; 1 op 12 vrouwen wordt er in de loop van haar leven mee geconfronteerd. Het is nog steeds niet helemaal duidelijk hoe deze kanker ontstaat en waarom de ene vrouw de ziekte krijgt en de andere niet. Wel is bekend dat het geslachtshormoon oestrogeen een rol speelt, en ook zijn enkele risicofactoren in kaart gebracht. Vrouwen zonder kinderen, vrouwen met vroege eerste regels en late menopauze, vrouwen met erfelijke aanleg, en vrouwen die al behandeld werden voor borstkanker lopen meer risico. Vrouwen die op zeer jonge leeftijd zwanger werden en vrouwen die langdurig borstvoeding geven zijn iets beter beschermd. Maar deze statistische verschillen zijn niet van die aard dat zij door een veralgemeend aangepast gedrag het aantal borstkankers spectaculair zullen doen dalen. Tegen borstkanker bestaan er geen primaire preventieve maatregelen. Er is geen manier om borstkanker niet te krijgen, tenzij een borstamputatie eer de ziekte ooit kan ontstaan. Maar zelfs vrouwen die na genetische testing vernemen dat zij een zeer hoog risico lopen, vinden dit zelden het overwegen waard.

De strijd tegen borstkanker wordt bijgevolg aan het front zelf gevoerd. Ten eerste wordt koortsachtig gezocht naar nieuwe behandelingen om vrouwen die ziek zijn te genezen, en hebben we op dat vlak een aantal hoopvolle berichten. Ten tweede worden vrouwen aangespoord om beter voor zichzelf te zorgen en hun borsten nauwgezet in het oog te houden. Hoe vroeger borstkanker wordt ontdekt, hoe gunstiger het verloop van de ziekte.

Tussen 1950 en 1980 testte het Amerikaanse National Cancer Institute 35.000 verschillende plantensoorten op mogelijke kankerceldodende activiteit en ontdekte het de taxanen. Deze chemische stoffen hebben de eigenschap tumorcellen onschadelijk te maken. Sedert zij op grote schaal worden gebruikt in chemotherapie, verhogen de overlevingskansen van steeds meer vrouwen met (onder andere) borstkanker. Maar hoe hoopgevend deze zogenaamde remissies ook zijn, het optimisme mag niemand misleiden. Er zijn twee grote categorieën borstkankerpatiënten. Vrouwen met een lokaal letsel, al dan niet met aangetaste okselklieren. En vrouwen met uitzaaiingen. Behandeling en genezingskansen zijn afhankelijk van het stadium waarin de ziekte zich bevindt. Zo is chemotherapie des te actiever naarmate er minder ziekte aanwezig is. Wellicht zal de nabehandeling van lokale letsels met de nieuwste chemotherapeutische middelen het aantal vrouwen dat op langere termijn overleeft dan ook doen toenemen. Maar op enkele uitzonderingen na is een uitgezaaide ziekte nog steeds niet geneesbaar. Daar heeft de komst van de taxanen niets aan veranderd, al zorgen deze nieuwe medicijnen er wel voor dat ook deze kankerpatiënten steeds langer overleven.

Een andere behandelingspiste, die wel nog in een zeer experimentele fase verkeert, is gentherapie. Terwijl chemotherapie overal in het lichaam cellen doodt, ook onschuldige, is het uitgangspunt hier een gerichte actie tegen de kankercellen zelf. Gentherapie is gebaseerd op de biologie en de moleculaire aspecten van die kankercellen. Een voorbeeld is het tumorsupressorgenP53. Dit blijkt in ongeveer de helft van de borstkankercellen afwezig te zijn, waardoor die cellen kunnen overleven. Wordt P53 teruggeplaatst, dan sterven de kankercellen af. Deze behandeling wordt op dit ogenblik ook in België uitgetest. Om het P53-gen in de kankercellen in te brengen, is een ?vehikel? nodig. Hiervoor wordt een onschadelijk gemaakt virus gebruikt. Een andere biologische behandeling die in klinische ontwikkeling is, ook in België, bestaat uit antilichamen die een bijzonder eiwit ( HER2) op de buitenzijde van de kankercellen herkennen, hieraan binden en daardoor de dood van die kankercellen veroorzaken. Er zijn dus perspectieven, zeer hoopvolle zelfs.

Welke behandelingen ook worden ontwikkeld, de overlevingskans zal hoe dan ook groter zijn naarmate borstkanker wordt ontdekt voor de kankercellen uitzaaien. Hoe kunnen vrouwen daarin zelf een rol spelen ? Hoe ontdekt u borstkanker voor u er ziek van wordt ? Door zelfonderzoek en met mammografie. Het maandelijks zelfonderzoek voor de spiegel kan niet genoeg worden aangemoedigd. Veranderingen in het borstklierweefsel moet u altijd bespreken met uw arts. Mammografie gaat een stap verder en is op dit ogenblik de standaardprocedure voor systematische screening. Op een röntgenfoto van de borsten worden kleine afwijkingen opgespoord die nog niet voelbaar of zichtbaar zijn.

Veronderstel dat op de mammografie iets ?te zien? is. Ofwel gaat het om een cyste, die in borstweefsel altijd goedaardig is. Ofwel gaat het om een vaste structuur, een gezwel. Omdat dit met mammografie niet altijd meteen te interpreteren is, wordt aansluitend een echografie van de borst gedaan. Soms kiest de radioloog meteen voor een echografie, bijvoorbeeld omdat er te veel klierweefsel is waardoor de borst op een röntgenfoto niet volledig kan geëvalueerd worden. Luidt ook de uitkomst van de echografie dat het wel degelijk om een gezwel gaat, dan kan het opnieuw twee richtingen uitgaan. Ofwel is het gezwel een opeenhoping van normale cellen en bijgevolg goedaardig. Ofwel gaat het om een kwaadaardig gezwel gevormd door kankercellen. Verder onderzoek moet hierover uitsluitsel geven. Dit gebeurt aan de hand van een biopsie, de analyse van een stukje weefsel dat bekomen wordt na punctie.

Tegenwoordig wordt ook nog een derde techniek gebruikt voor de opsporing van tumoren, namelijk nucleaire magnetische resonantie of NMR. Omdat letsels wel contraststof opnemen en gewoon borstweefsel niet, laat NMR toe om zeer nauwkeurig afwijkingen te detecteren. Maar als eerste screening is het geen goede techniek : het is duur, tijdrovend en geeft geen uitsluitsel over de aard van wat men ziet. NMR is dan wel weer nuttig als aanvullende onderzoeksmethode wanneer mammografie noch echografie duidelijkheid geven over afwijkingen in borstweefsel. Of voor de screening van vrouwen die genetisch voorbestemd zijn om borstkanker te krijgen (5 à 10 % van alle vrouwen met borstkanker), omdat de straalbelasting van radiologie bij hen misschien een negatief effect kan hebben. NMR geeft deze straalbelasting niet.

Wie komt in aanmerking voor een mammografie ? Europa tegen kanker beveelt preventieve screening aan voor alle vrouwen tussen 50 en 69 jaar, om de twee jaar. Die benedengrens blijft voorlopig op 50 jaar omdat wetenschappelijk onderzoek van screening van jongere vrouwen nog geen duidelijke voordelen heeft aangetoond. Ten eerste komt borstkanker volgens de statistieken vóór 50 jaar veel minder voor maar stijgt de curve wel tussen 50 en 70 jaar. Ten tweede bestaat borstweefsel voor de menopauze uit ondoorschijnbaar klierweefsel en is het daardoor moeilijk te evalueren. Na de menopauze wordt dit omgezet in vetweefsel dat wel doorschijnend is, waardoor letsels vrij gemakkelijk op te sporen zijn met mammografie. Vanuit economisch oogpunt wordt geopteerd voor tweejaarlijks onderzoek, omdat bij vrouwen die ouder zijn dan 50 borstkanker meestal een traaggroeiende kanker is.

België volgt deze Europese richtlijn, maar de kous is verre van af. Het National Cancer Institute in de Verenigde Staten, tot voor kort eveneens voorstander van screening tussen 50 en 69 jaar, heeft haar standpunt gewijzigd en is nu voorstander van screening vanaf 40 jaar. Ook in ons land groeit de interesse om te screenen vanaf 40 jaar. Borstkanker is doodsoorzaak nummer 1 bij vrouwen tussen 40 en 50 jaar. In deze leeftijdsgroep gaat het bovendien meestal om snel evoluerende kankers. Vandaar de voorkeur om jongere vrouwen zelfs jaarlijks te screenen. Specialisten zijn er nog niet uit : sommigen vinden het onverantwoord om nu reeds screening vanaf 40 jaar te promoten, anderen zien er geen graten in op voorwaarde dat het gebeurt door een ervaren radioloog. Wij vatten hun visies als volgt samen.

Bent u tussen 40 en 50 jaar oud, dan hebt u het recht om een mammografie te vragen. Maar dan moet u wel het volgende weten. Aan preventieve mammografische screening zijn ook nadelen verbonden. Een vroegtijdige opsporing betekent niet altijd winst. Ten eerste is er het technisch tegenargument dat mammografische opnamen van borstweefsel met klieren moeilijk te interpreteren zijn. Volgens sommigen heeft het weinig zin iets te willen opsporen dat misschien niet eens kan worden gedetecteerd. Volgens anderen verzwakt dit technisch tegenargument met de komst van betere apparatuur en is het ook een goede reden om eerder jaarlijks dan tweejaarlijks een röntgenfoto te laten maken.

Ten tweede (en al wat nu volgt, geldt voor alle leeftijden) zijn er altijd vrouwen die nodeloos ongerust worden gemaakt. Vrouwen bij wie ?iets? werd gezien en die dus verder worden onderzocht, eventueel zelfs chirurgisch, zonder dat er een reden toe was.

Ten derde wordt ook aangenomen dat een aantal borstkankers in situ blijven, dit betekent dat deze kankers waarschijnlijk nooit kwaadaardig evolueren. Strikt genomen is een vrouw met dit soort letsel niet geholpen met vroegtijdige opsporing en de logische ingreep die zal volgen wanneer het wordt ontdekt.

Vrouwen die zich laten screenen, lopen nog een ander gevaar. Wie garandeert hen dat het onderzoek in optimale omstandigheden is verlopen ? Was de opname goed en werd de foto vervolgens correct ?gelezen? door een ervaren radioloog ? De meest perfecte screening is een onderzoek dat met zekerheid zelfs de kleinste letsels uitsluit of vaststelt. Anders heeft screening geen enkele zin ! Om die reden schrijft Europa tegen kanker strikte kwaliteitscriteria voor. Ten eerste moet de opnameapparatuur regelmatig worden gecontroleerd (technische kwaliteitscontrole). Ten tweede moeten de opnamen worden bekeken door twee radiologen (radiologische kwaliteitscontrole). Radiologen zijn ook maar mensen. De dubbele lezing van een foto door twee ervaren specialisten, onafhankelijk van elkaar, moet eenzelfde beoordeling geven ; indien niet, volgt lezing door een derde radioloog. Zij die het onderzoek doen, moeten hun job tot in de perfectie kennen. Dit betekent een adequate opleiding en de ervaring van ten minste 5000 screeningmammografieën per jaar. Dat is het minste wat u als vrouw mag verwachten.

Dat België heeft beslist om de Europese richtlijnen te volgen, betekent helaas nog niet dat u nu om het even waar terechtkunt voor een adequate screening. Misschien kunt u rekenen op een huisarts of gynaecoloog, die u doorverwijst naar een ervaren radioloog. Indien niet, dan moet u zelf het initiatief nemen en de mammografie ter sprake brengen. Informeer zeker of de radioloog met wie uw arts samenwerkt aan de kwaliteitscriteria voldoet. Radiologen zijn namelijk nog niet verplicht om deze toe te passen. Nu u ze echter kent, kunt u er zelf naar vragen. Niet meteen een normale handelwijze, maar de beste in afwachting dat de overheid het voor u doet.

Wat mogen we trouwens verwachten van de overheid ? Op verschillende plaatsen in Vlaanderen lopen pilootprojecten. Vrouwen tussen 50 en 69 jaar worden uitgenodigd om zich te laten onderzoeken, een werkwijze die in Nederland al voor de hele bevolking geldt. Deze pilootfase is binnenkort afgelopen en moet volgens het kabinet van Wivina Demeester, Vlaams minister van Financiën, Begroting en Gezondheidszorg, vanaf 1998 overgaan in veralgemeende screening. Het initiatief van Demeester verdient uw bijzondere aandacht. Studies tonen namelijk aan dat ongeorganiseerde screening minder positieve effecten heeft op de volksgezondheid en meer aanleiding geeft tot ongewenste neveneffecten dan georganiseerde screening. Daarom nodigt de minister nu gemeente- en provinciebesturen, huisartsen en andere lokale gezondheidsdiensten uit om, onder meer rond de organisatie van borstkankerscreening, samen te werken in wat zij noemt lokaal gezondheidsoverleg. Wanneer deze zogenaamde LOREGO’s kunnen aantonen dat ze, in dit geval voor borstkankerscreening, voldoen aan de Europese richtlijnen voor kwaliteitscontrole, dan zorgt de Vlaamse overheid voor bijkomende structurele en financiële middelen. Pas als alles volgens plan verloopt, zullen vrouwen die in de toekomst voor dergelijke georganiseerde screening worden uitgenodigd, zeker zijn van kwaliteitsonderzoek.