Zijn we de natuur meester? Met de arts als ooievaar is in elk geval een groot taboe in de geneeskunde onderuit gehaald. Kinderen worden gepland en gekocht wanneer wij er klaar voor zijn, en liefst nog met de kenmerken die wij voor hen in gedachten hebben. Mag alles wat kan? Is alles wat kan ook goed? Eén ding is zeker: de geboorte komt steeds verder van de natuur te staan.

Ine Renson / Illustratie Jozefien Daelemans

Laten we beginnen met een opmerkelijke vaststelling: de kloof tussen onze vruchtbaarheid en onze persoonlijke geboortepolitiek wordt steeds groter. Honderd jaar geleden kregen meisjes hun eerste maandstonden op zeventien jaar, vandaag is dat gemiddeld op de leeftijd van dertien. Biologisch gezien kunnen we dus vroeger zwanger worden, maar tegen de trend van de natuur in stellen we onze kinderwens steeds langer uit. Kregen vrouwen dertig jaar geleden hun eerste kind rond hun 24ste, vandaag ligt die gemiddelde leeftijd op 29 jaar.

Dat ‘het’ maar toeslaat bij vrouwen rond de dertig, is voor een stuk te begrijpen: nu vrouwen de universiteiten en de arbeidsmarkt hebben veroverd, willen ze de kans aangrijpen om daar ten volle van te genieten. Een prima evolutie, maar het verbazende gemak waarmee we de natuurlijke gang van zaken verstoren, heeft ook een prijs. Wanneer vrouwen na hun studies en een gelanceerde carrière plots wel een kind willen, komen velen tot de vaststelling dat het niet zo goed meer lukt. Logisch ook, de ideale leeftijd om zwanger te worden ligt rond de 25 jaar en vanaf 35 neemt de vruchtbaarheid gevoelig af.

“Dat is natuurlijk relatief”, zegt Marleen Temmerman, hoogleraar in de gynaecologie-verloskunde aan de Universiteit Gent. “De mens is door de band genomen al geen vruchtbaar wezen. Een koppel zonder fertiliteitproblemen dat seksuele betrekkingen heeft op het juiste moment, heeft per cyclus ook maar zo’n 20 à 25 procent kans om zwanger te worden. Dat is heel weinig als je dat vergelijkt met de dieren, die hebben elke keer prijs.”

Om de brug te maken tussen ‘vroeger vruchtbaar’ en ‘later zwanger’, werd contraceptie uiterst belangrijk. “En daar”, zegt Koen Demyttenaere, psychiater en seksuoloog verbonden aan het UZ Gasthuisberg in Leuven, “is de geneeskunde zich plots beginnen te bemoeien met een domein dat niet meteen met ziekte te maken heeft. Dat had ook psychologische neveneffecten. Door de pil te nemen, konden vrouwen ervoor zorgen dat kinderen niet kwamen wanneer ze niet gewenst waren. Met als omgekeerde redenering: ‘Als ik stop met de pil, dan moet het kind komen, en wel meteen.’ Dat geeft ons het valse gevoel dat we onze vruchtbaarheid onder controle hebben. Dat is natuurlijk niet zo, maar het is wel des te frustrerender als er dan geen kind komt. Het gaat niet meer over het verlangen naar een kind, maar over een behoefte. Kinderen worden niet meer ‘gekregen’, maar ‘gemaakt’ of ‘gekocht’ als wij er klaar voor zijn.”

Achter dat uitstellen zit uiteraard de idee dat, als de natuur niet wil, de wetenschap wel een handje helpt. Demyttenaere: “In de jaren zestig werd het met orale contraceptie mogelijk seksueel contact te hebben zonder voortplanting. In de jaren zeventig ontstond een ‘onbevlekte ontvangenis’: voorplanting zonder gemeenschap werd mogelijk door technieken als in-vitrofertilisatie (ivf) en Intra-Cytoplasmatische Sperma Injectie (ICSI).”

Hier zitten we volop in de medicalisering. Bij de klassieke ivf worden door hormonale stimulatie eicellen bij de vrouw kunstmatig tot rijping gebracht, uit haar lichaam weggehaald en in het labo vermengd met het sperma van de man. In 1992 werd de techniek aan de VUB verfijnd, waaruit de ICSI-methode ontstond. Zaadcellen worden rechtstreeks geïnjecteerd in de eicel, wat de kans op succes verhoogt. Het is bovendien een betere oplossing als het vruchtbaarheidsprobleem veroorzaakt wordt door een slechte kwaliteit van de zaadcellen. In Vlaanderen worden jaarlijks naar schatting 2000 proefbuisbaby’s geboren, op een gemiddelde van 60.000 geboorten.

Het is opvallend hoe snel de publieke opinie kon wennen aan de idee van artsen die een beetje de rol van God gingen overnemen. Rees in 1978 bij de geboorte van Louise Brown, de eerste proefbuisbaby, nog een storm van protest, vandaag heeft de verontwaardiging plaats gemaakt voor een algemeen gevoel van berusting en zelfs een grote mate van begrip. Het niet kunnen krijgen van kinderen wordt steeds meer als een ziekte beschouwd, als een handicap waar een medische behandeling een oplossing voor kan bieden. Vandaar ook dat we er geen problemen mee hebben dat kunstmatige inseminatie grotendeels wordt terugbetaald. De kostprijs voor de maatschappij is nochtans niet gering: een proefbuisbaby kost gemiddeld 37.000 euro, rekening houdend met de verschillende behandelingsrondes die meestal nodig zijn voor er een bevruchting plaatsvindt, de extra kosten voor verwikkelingen tijdens de zwangerschap en de kans op meerlingen.

Alle kosten, stress en belastende behandelingen ten spijt, steeds meer koppels klampen zich wanhopig vast aan deze laatste kans op een bloedeigen nageslacht. “Logisch ook”, vindt Temmerman. “Zolang de geneeskunde mogelijkheden biedt, grijpen mensen die aan. Vroeger had je geen keuze als je eileiders geblokkeerd zaten. Je kon janken of naar Lourdes gaan, maar er was geen oplossing. Nu is die er wel. Sommige koppels richten zich wel heel snel tot de wetenschap. Ze proberen een half jaar om zwanger te worden, en als het in die tijd niet lukt, staan ze daar al voor een behandeling.”

Volgens Demyttenaere is dat een uitwas van onze op controle gerichte maatschappij. “Mensen kunnen niet meer wachten. Ongeveer één koppel op de zeven krijgt te maken met vruchtbaarheidsproblemen. Dat betekent meestal niet dat ze onvruchtbaar zijn, wel dat het langer dan gemiddeld duurt om op natuurlijke wijze zwanger te worden. Maar dat ligt moeilijk. Als mensen gepland hebben om aan kinderen te beginnen, willen ze geen twee jaar wachten tot de natuur haar werk heeft gedaan. En voor artsen, die per prestatie betaald worden, is het verleidelijk om op die steeds groeiende vraag in te gaan.”

Om kinderen te verwekken, doen we dus steeds sneller een beroep op de wetenschap, maar vreemd genoeg willen we deze tussenkomst verdoezelen. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het woordgebruik dat aan kunstmatige inseminatie gekoppeld is. Demyttenaere: “Bij ivf worden hormonen toegediend om veel eicellen te hebben. Je kunt dan zeggen: ‘Mevrouw, we gaan een stimulatie doen.’ Dat klinkt goed, maar zachter nog is het wanneer je zegt: ‘We gaan een ovulatieoptimalisatie doen.’ Terwijl de juiste term eigenlijk is: ‘een gecontroleerde overstimulatie’. Maar dat horen de mensen niet graag, net zo min als ‘ivf’, dat klinkt allemaal te klinisch. Vandaar dat we steeds meer spreken over ‘medisch begeleide voorplanting’. Dan lijkt het alsof de geneeskunde niet veel doet, alsof ze alleen de natuur een handje helpt. Terwijl het toch duidelijk mag zijn dat het over een ingrijpende techniek gaat zonder dewelke van een kind geen sprake zou zijn.”

Niet alleen koppels met vruchtbaarheidsproblemen komen regelmatig bij de gynaecoloog over de vloer. Ook bij natuurlijke zwangerschappen wordt elke fase zorgvuldig gescreend en wordt elk risico op verrassingen zo goed mogelijk uitgesloten. Een vruchtwaterpunctie of vlokkentest om eventuele afwijkingen bij de foetus op te sporen, gebeuren enkel bij vrouwen die een verhoogd risico op een afwijking hebben. Maar de screening door de zogenaamde triple-test gebeurt vandaag bij bijna elke zwangere vrouw. Volgens Katrien Ruytjens van het cRZ ( centrum voor Relatievorming en Zwangerschapsproblemen) kan een zwangere vrouw zo’n prenatale screening tegenwoordig nog moeilijk weigeren: “Het wordt haar al heel vroeg in de zwangerschap bijna routineus aangeboden; soms gebeurt het zonder dat ze ervan weet. Dat heeft als voordeel dat er al vrij vroeg zekerheid kan zijn over de gezondheid van de baby. Maar er zijn ook vrouwen die liever in het ongewisse blijven, omdat ze anders bij een positieve test onder druk staan om de zwangerschap af te breken. Dat recht om niet te weten, wordt hen meestal ontnomen.”

Steeds vaker ook wordt het tijdstip van de geboorte van tevoren vastgelegd. Best wel handig, zo’n bevalling op afspraak. Alles verloopt netjes volgens planning, geen bevallingen meer in het holst van de nacht. Maar ook hier wordt de natuurlijke gang van zaken geforceerd. In Vlaanderen wordt één op de drie geboorten ingeleid, terwijl dat volgens Temmerman maar in vijf procent van de gevallen echt nodig is. Vaak wordt die keuze bepaald door de arts: hij doet bijvoorbeeld alleen maar bevallingen op dinsdag en donderdag. Wanneer een patiënte rond de veertig weken zwanger is, kan ze een afspraak maken. Niet alle vrouwen zijn daar even gelukkig mee. In haar laatste boek Valse verwachting beschrijft Naomi Wolf bijvoorbeeld de woede en ergernis van vrouwen die gedacht hadden vreugdevol te verwachten, maar uiteindelijk constant met die medicalisering geconfronteerd worden.

“Je moet begrijpen hoe dat gegroeid is”, legt Temmerman uit. “In België staat elke vrouw erop dat haar eigen gynaecoloog de bevalling doet, en ze verwacht dat die dag en nacht, feestdag of zondag klaar staat om haar te verlossen. Dat is moordend, voor de arts zelf en voor zijn familie. Logisch dat zo iemand zegt: ‘Ik wil ook slapen of ik wil ook wel eens naar een familiefeest.’ In Nederland is dat beter geregeld. Daar wordt een zwangerschap gevolgd door een groep artsen. De bevalling gebeurt dan door de dokter die op dat moment dienst heeft.”

Maar niet alleen het tijdstip van de bevalling, ook de wijze waarop ontsnapt steeds vaker aan de wetten van de natuur. Steeds meer kinderen komen op de wereld door een keizersnede. Terwijl het normale percentage in een bevolking tussen de vijf en de vijftien procent ligt, zitten we in Vlaanderen al aan twintig procent keizersneden. Daar zijn verschillende redenen voor. Sommige vrouwen vragen er expliciet om: ze zijn bang voor de pijn of ze willen hun honeymoon vagina behouden. Het ene heeft ook te maken met het andere, zegt Temmerman.

Bevallingen die in gang worden gezet, duren vaak langer en zijn pijnlijker… waardoor men vaak niet anders kan dan eindigen met een keizersnede.

Vooral in de VS wordt dat een echte trend. Vreemd genoeg zijn het de artsen zelf die erop aandringen. De schadeclaims tegen gynaecologen zijn er zo talkrijk, dat velen van hen geen natuurlijke bevallingen meer willen doen. Een keizersnede houdt minder risico’s in. Het gaat bovendien stukken sneller en de arts wordt er nog beter voor betaald ook. “Bij ons loopt het nog niet zo’n vaart, maar het gaat wel die richting uit”, voorspelt Temmerman. “Als je eenmaal een rechtszaak hebt gehad, denk je de volgende keer wel tweemaal na. Je ziet het ook in de opleiding: steeds minder gynaecologen willen nog verloskunde studeren. De risico’s worden gewoon te groot.”

Het brengt ons bij een andere vraag: kunnen we zomaar van artsen eisen dat ze perfect gezonde baby’s op de wereld zetten? Vertrouwen we niet te veel op de wetenschap? “Mensen voelen zich veilig bij al die controle, maar het is het een vals gevoel van veiligheid”, zegt Demyttenaere. “Er kan altijd iets misgaan bij de bevalling, maar dat kunnen we ons niet meer voorstellen. De geneeskunde kan nooit perfecte kinderen garanderen. En toch eisen we dat. In Duitsland zijn er al processen tegen ziekenhuizen omdat kinderen geboren werden met het syndroom van Down en de artsen het niet hadden gezien op de echografie. Dat gaat steeds verder. We verwachten dat een arts onfeilbaar is: hij moet alles weten, kennen en kunnen.”

“We aanvaarden ook moeilijk afwijkingen. Een gehandicapt kind is vaak een aantasting van het gevoel van eigenwaarde. Bovendien betekent het een bedreiging voor het leven dat twee mensen leiden. Een kind met problemen is een serieuze afwijking van de geplande weg. Maar ook de maatschappij tolereert steeds minder het abnormale. Mensen met een gehandicapt kind voelen haast beschuldigende blikken: ‘Je had er iets aan kunnen doen, waarom heb je het laten geboren worden?’ Ook nakomertjes worden scheef bekeken: ‘Die hadden toch kunnen weten wat ze moesten doen om dat te voorkomen’, hoor je dan. Ongeplande dingen worden als falen gezien.”

“Dat blind vertrouwen in de wetenschap is sociologisch bepaald”, voegt Temmerman eraan toe. “Als je in Afrika acht kinderen wilt hebben, ga je ervan uit dat je twaalf zwangerschappen nodig hebt. Daar krijgen kinderen ook pas een naam als ze één jaar oud zijn, omdat er zoveel sterven in het eerste levensjaar. Hier ligt dat anders. Er wordt al aan een kind gedacht vanaf dat de vrouw één week over tijd is. Er kan ook niets meer verkeerd gaan, denken we. En anders weet de gynaecoloog wel een oplossing.”

Een bedenking dringt zich stilaan op: heeft elke vrouw het recht een kind te baren? Een recht dat ze desnoods kunstmatig en tegen elke prijs kan afdwingen? “Elke vrouw heeft het recht om naar een kind te verlangen”, vindt Demyttenaere. “Maar een verlangen houdt er altijd rekening mee dat het misschien niet helemaal uitgevoerd wordt. En daar loopt het mis. Kinderen zijn een soort affectief-narcistisch kapitaal geworden. Ze helpen onze fysieke en seksuele identiteit bewijzen. Een onvervulde kinderwens wordt al snel een narcistische kwetsuur. ‘Het kind dat ik wil’ degradeert dan naar ‘het kind waar ik recht op heb’. In dat geval zijn artsen enkel nog contractuele uitvoerders van dat verlangen: ze moeten perfect gezonde kinderen afleveren en zich vooral geen vragen stellen.”

Onwillekeurig begeef je je hier op het gladde terrein van de ethiek. Wat doe je met een vrouw die al vijftien kinderen heeft en in behandeling wil voor een zestiende? Heeft een seropositieve vrouw recht op een kind? En als je weet dat de kans groot is dat je een erfelijke ziekte doorgeeft? Bij de ICSI-methode is er bijvoorbeeld een grote kans dat de zoon van een onvruchtbare vader zelf onvruchtbaar zal zijn. Is het verantwoord dat een vader zijn eigen onvruchtbaarheid afwentelt op zijn kind? Dat de geneeskunde op het vlak van fertiliteit met rasse schreden vooruit gaat is één ding, de steeds pertinentere ethische vragen die zich daarbij opwerpen is een andere zaak.

“We bewegen ons inderdaad voortdurend op een grens”, beseft Temmerman. “Maar je kunt de wetenschap niet verbieden dat ze vooruit gaat. Wat je wel kunt doen, is de toepassingen van onderzoek verbieden. Daar is een belangrijke rol weggelegd voor de maatschappij, zoals ze op andere domeinen ook regels stelt. Te snel rijden is ook verboden. Maar daarom wordt de auto toch niet afgeschaft? We moeten die redenering doortrekken voor de wetenschap. Neem nu gentherapie: er heerst een algemene consensus dat het een schitterend iets is om genetische afwijkingen te elimineren. Dan moet je kunnen zeggen: ‘Ja, voor het vermijden van ziektes. Nee, om de kleur van de ogen te kiezen.”

De vraag is natuurlijk of alles wat kan, ook goed is. Wanneer overschrijdt de wetenschap fundamentele grenzen? En bestaan die wel? Horrorverhalen over designerbaby’s en kloonkinderen steken steeds vaker de kop op. In Japan zouden experimenten aan de gang zijn met kunstmatige baarmoeders: een koppel levert eicellen en zaadcellen af en gaat de baby ophalen als hij ‘klaar’ is. Geen complicaties meer en geen afwijkingen, de ongemakken van een zwangerschap worden vermeden en moeders behouden hun jeugdig figuurtje. Betekent dat het einde van de natuurlijke voorplanting zoals we die nu kennen? En wat voor kinderen krijgen we, als we ze ontwikkelen in een kille, klinische omgeving?

Misschien heeft het iets te maken met het ‘goddelijke’ van het leven, dat nog steeds ontzag inboezemt, maar als het over voortplanting gaat, komen ethici al snel met de zogenaamde slippery slope-theorie aanzetten: als je wetenschappers een vinger geeft, nemen ze een hand en voor je het weet zijn we in Aldous Huxley’sBrave New World aanbeland. Voor de Leuvense ethicus en pedagoog Paul Schotsmans is dat niet echt een argument. “Je kan wel nadenken over allerlei doemscenario’s, maar dat mag geen reden zijn om zaken als geslachtskeuze te verbieden. Waar het om gaat, is dat je hier de grens van de therapeutische relevantie oversteekt. Geslachtskeuze om medische redenen moet kunnen, vind ik. Maar het is ethisch absoluut onverantwoord om medische technieken te gebruiken om te gaan bepalen hoe een mens er moet uitzien.”

Volgens Demyttenaere is die bezorgdheid echter achterhaald. “Met ivf is al een fundamentele grens overgestoken. De seksuele ontmoeting tussen man en vrouw wordt gereduceerd tot een klinische ontmoeting tussen zaadcel en eicel. Vanaf daar zijn er geen grenzen meer. Nu we dat hebben aanvaard, ligt de weg open naar andere aseksuele vormen van voortplanting zoals klonen. Je kunt niet verhinderen dat mensen altijd een stap verder denken.”

Het ethisch aanvoelen over wat al dan niet door de beugel kan, verandert ook met de tijd. Zolang geen eenduidige richtlijnen bestaan, blijven het nog steeds de artsen zelf die voor God en rechter moeten spelen. Temmerman: “Over de extreme gevallen zijn we het meestal met elkaar eens. Als op een echo blijkt dat de foetus geen hoofd heeft, zal iedereen een abortus goedkeuren. Bij een kind met een waterhoofd, dat waarschijnlijk gehandicapt zal zijn, is er al meer verdeeldheid. Wat als je op twaalf weken ziet dat een armpje ontbreekt? Ga je daarvoor aborteren? En wie zijn wij om daarover te beslissen? Maar toch moeten we het de hele tijd doen.”

“Er moet een zeker evenwicht zijn tussen de ingreep en het nut ervan”, vindt Demyttenaere. “Neem nu de hele discussie over family balancing. Wat betekent dat eigenlijk? Dat je na een jongen de volgende keer recht hebt op een meisje? Of geldt het pas als je al twee jongens hebt? Het is gewoon een eufemisme om te zeggen dat je alleen het kind wilt, dat je zelf hebt gekozen. Dat lijkt op de situatie waarin je voor veel geld sperma kan kopen van Nobelprijswinnaars om heel slimme kinderen te hebben. In de VS zijn er al centra die de prijs van de spermastalen laten afhangen van het opleidingsniveau van de vader. Dat staat haaks op de authentieke kinderwens dat het kind is wat het is. Ouders willen kinderen maken naar het beeld dat ze van hen hebben. Dat zal gevolgen hebben voor de opvoeding.”

Dat is inderdaad een deel van het verhaal dat nogal makkelijk achterwege wordt gelaten. Hoogdravende discussies worden gevoerd over wat toekomstige ouders al dan niet van de wetenschap mogen eisen. Maar wat betekenen al die praktijken voor de kinderen zelf? “De gevolgen voor de kinderen kunnen dramatisch zijn”, beweert Schotsmans. “Als ouders bepalen hoe hun kind er moet uitzien, werpt dat een enorme schaduw over de vrijheid van dat kind om zijn eigen identiteit uit te bouwen. Het kijkt aan tegen torenhoge verwachtingen en moet leven met de dwingende voorwaarden die zijn ouders hebben gesteld. Hoe moet zo’n kind zich voelen als het beseft dat het eigenlijk een jongetje moest zijn? Wat als zo’n kind op latere leeftijd transseksueel blijkt te zijn? Dat zijn toch vragen die we moeten stellen. Ik vind het vreemd dat mijn collega-pedagogen zich in deze hele discussie zo afzijdig houden.”

We hoeven echter niet zo lang te wachten om te zien dat de hoge verwachtingen van ouders vaak problematisch zijn voor de kinderen. Berten Ceulemans, kinderneuroloog verbonden aan het revalidatiecentrum Pulderbos en de UIA merkt op dat steeds meer kinderen bezwijken onder het eisenpakket dat ouders hen (onbewust) opleggen. “Kinderen worden té kostbaar”, zegt hij. “Het is voor hen vaak bijzonder moeilijk om aan het vooraf bepaalde beeld te beantwoorden. Onze kinderen moeten allemaal een degelijke opleiding volgen, goede punten halen, zo weinig mogelijk afwijken van het juiste pad. Met als gevolg dat steeds meer kinderen depressief worden of eetstoornissen krijgen. En de controledrang gaat steeds verder. Hoe meer we neigen naar een maatschappij waar kinderen komen ‘op bestelling’, hoe meer problemen dat zal scheppen voor kinderen die niet aan de eisen voldoen.”

Blijft er nog een vraag over: neemt de natuur geen wraak? Daar durven de experts zich niet echt over uitspreken. Demyttenaere: “Je hoort wel eens zeggen: we zijn het verbod aan het overtreden en ooit komt de gesel Gods. Dat lijkt me een beetje sterk. De natuur heeft geen wil of karakter. Maar we steken grenzen over, waarvan de gevolgen pas later blijken. Er woeden volop discussies over de vraag of hormonale stimulatie van de eierstokken de kans op ovariumkanker vergroten. Volgens bepaalde onderzoeken zouden ivf- en ICSI-kinderen meer kans hebben op aangeboren afwijkingen. Andere spreken dat dan weer tegen. Er blijven natuurlijk risico’s aan verbonden. Wat als de eerste kloonbaby’s er zijn? We moeten er in elk geval voor opletten dat we niet het slachtoffer worden van onze eigen scheppingsdrang. ‘Kinderen maken’ is voor sommige artsen bijzonder aantrekkelijk. Men heeft bijna goddelijke fantasieën wanneer men zoiets doet. Maar zolang we ook blijven nadenken over de mogelijke consequenties daarvan, is er nog geen man overboord.”

In Vlaanderen worden jaarlijks naar schatting 2000 proefbuisbaby’s geboren, op een gemiddelde van 60.000 geboorten.

Niet alleen het tijdstip van de bevalling, ook de wijze waarop ontsnapt steeds vaker aan de wetten van de natuur. Steeds meer kinderen komen op de wereld door een keizersnede.

In Japan zouden experimenten aan de gang zijn met kunstmatige baarmoeders: een koppel levert eicellen en zaadcellen af en gaat de baby ophalen als die ‘klaar’ is.