In de beste families

Erfelijke ziekten volgen het spoor van meer dan één familie. Een stamboom brengt vaak gelijkaardige aandoeningen aan het licht. Wat moet u doen als u vermoedt dat er wat schort met uw genen ?

Marianne Meire

Een paar jaar geleden verscheen in het Amerikaanse Life een artikel over medische stambomen. Teken uw stamboom, vul in aan welke ziekten uw familieleden overleden zijn en redt zo uw eigen hachje, was de boodschap. Als uw oma, oom en nichtje allemaal aan dezelfde ziekte (over)lijden, gaat bij u dan geen lichtje branden ? Hadden ze een erfelijke aandoening ? Onder bloedverwanten komen wel degelijk patronen van ziekten voor. Ze springen meteen in het oog als er een medische stamboom wordt gemaakt. Die vaststelling ligt aan de basis van de genetica. Uit observatie van families met verschillende kinderen met dezelfde afwijking concludeerden wetenschappers dat het niet om toeval kon gaan. Toen de link werd gelegd naar de wetten van de monnik Gregor Mendel (die de principes van erfelijkheid al in de vorige eeuw had beschreven), ontstond de moderne erfelijkheidsleer, de genetica. Is genetica er voor iedereen ? Moet ook u een medische stamboom maken ?

Ons lichaam is een pientere machine. Iedere cel in elk orgaan weet hoe zich te gedragen om van ons een normale mens te maken. In de kern van onze lichaamscellen zitten namelijk bepaalde codes. Codes die we meekrijgen van onze vader en moeder, die ze op hun beurt erfden van hun ouders. Zo krijgen we bijvoorbeeld de neus van moederskant en de aanleg voor allergieën van vaderskant. Hoe werkt deze overdracht ? We weten dat kinderen ontstaan uit de voortplantingscellen van hun ouders. Een eicel en een zaadcel, de enige lichaamscellen die uit 23 chromosomen bestaan, smelten samen en vormen de basis voor miljoenen andere lichaamscellen. Die zullen altijd 46 chromosomen bevatten : 22 chromosomenparen die de meest uiteenlopende functies krijgen, plus 2 geslachtschromosomen (XX voor vrouwen, XY voor mannen). Op chromosomen bevinden zich de genen. Aangezien onze ouders elk 23 chromosomen doorgeven, met daarop telkens hun eigen genetisch materiaal, krijgen we de helft van onze genen van onze moeder, de andere helft van onze vader. Net zoals chromosomen vormen genen altijd een paar : één van moeder, één van vader. Het aantal mogelijke combinaties is eindeloos. Daarom zijn mensen ook allemaal verschillend (met uitzondering van eeneiige tweelingen die uit dezelfde eicel en zaadcel voortkomen).

Onze chromosomen dragen onze lichamelijke en geestelijke eigenschappen, onze genen zorgen voor de vertaling ervan. Zij bevatten namelijk de codes voor de werking van de lichaamscellen. Concreet gebeurt dit als volgt. Ons lichaam heeft eiwitten nodig om te functioneren. Die eiwitten worden door de lichaamscellen geproduceerd volgens de codes van de genen in die cel. In totaal telt een mensenlichaam tussen 50.000 en 100.000 verschillende genenparen. Voortdurend worden er nieuwe geïdentificeerd. En wordt niet alleen duidelijk waarvoor ze dienen, maar ook voor welke ziekten zij mogelijk verantwoordelijk zijn. Als de genetische code fout is, ontstaan namelijk afwijkende situaties. De cel maakt geen of verkeerd eiwit aan, wat kan leiden tot ziekte.

De menselijke puzzel klopt dus niet altijd. Ten eerste bestaan er afwijkingen in de chromosomenparen die ontstaan uit de samensmelting van de eicel met de zaadcel. Een mongooltje heeft een chromosoom te veel bij het chromosomenpaar 21, vandaar trisomie 21. Dit is een numerieke afwijking. Er bestaan ook structurele chromosoomafwijkingen. Dan ontbreken er stukjes chromosoom of zijn er te veel, of zitten ze op een verkeerde plaats, wat meestal leidt tot ernstige ziektebeelden. Chromosoomafwijkingen zijn echter geen erfelijke ziekten.

Ten tweede kan het zijn dat de genetische codes op de chromosomen niet kloppen. Vele ziekten zijn het gevolg van zo’n gendefect. In deze gevallen spreken we wel over erfelijke ziekten. Bijvoorbeeld bloederziekte, een erfelijke afwijking die geslachtsgebonden is omdat de ?fout? altijd van moederskant komt. Moeders die draagster zijn, hebben in hun voortplantingscellen een X-chromosoom met het foutieve gen maar ook een X-chromosoom met een gezond gen. Daardoor functioneren ze zelf normaal maar bedraagt de kans dat ze de ziekte aan een zoon doorgeven 1 op 2. De kans dat een dochter draagster wordt, is ook 1 op 2 (er is immers nog een gezond gen dat kan doorgegeven worden).

Daarnaast bestaan er erfelijke doch niet-geslachtsgebonden ziekten met één fout gen ergens op een genenpaar. Sommige genen zijn sterk en dominant, andere zijn zwak en recessief. Als het zieke gen altijd het gezonde gen domineert, spreken genetici over dominante erfelijke ziekten. De ziekte van Huntington (ongeneeslijke aftakeling van het zenuwstelsel) is een van de best gekende dominante erfelijke ziekten. Dragers van het defecte gen, zowel mannen als vrouwen, hebben een risico van 1 op 2 om de ziekte door te geven aan hun kinderen.

Komt de ziekte tot uiting als beide genen van het paar afwijken en samenwerken, dan spreken we over recessieve ziekten. Is één gen van het paar gezond, dan wordt niet de aandoening maar het dragerschap doorgegeven. Mucoviscidose of taaislijmziekte is hiervan een voorbeeld. In Noord-Europa komt deze ongeneeslijke aandoening voor bij 1 op 2000 blanke geboorten ; 1 op 25 mensen zijn drager van het defecte gen. Als beide ouders hun slecht gen doorgeven, is hun kind ziek. Geven beiden hun gezonde gen door, dan is het kind gezond en ook geen drager. Geeft één van de ouders een defect gen door, en de andere een gezond gen, dan is hun kind niet ziek, wel drager van een erfelijke afwijking.

Dit zijn maar enkele bekende voorbeelden. In de genetica werden tot nog toe 6000 erfelijke ziekten beschreven.

Welke boodschap hebt u daar nu aan ? Professor Inge Liebaers, hoofd Centrum Medische Genetica VUB : ?Als u vermoedt dat er in uw familie een bepaalde aandoening voorkomt, kan de genetica u helpen. Dan kunt u via de huisarts of rechtstreeks terecht bij de centra voor menselijke erfelijkheid of medische genetica. Zij zullen in de eerste plaats nagaan of het wel degelijk om een erfelijke ziekte gaat. Zo ja, dan zullen ze u informeren over de aard van de ziekte, de overervingswijze, het risico dat u de ziekte ook krijgt, of het risico dat u kinderen krijgt met de ziekte. De erfelijkheidsspecialisten bepalen of prenatale diagnose mogelijk is en of er andere manieren zijn om de aandoening te voorkomen.?

Veronderstel dat in uw familie opvallend veel zieke mensen zijn. Misschien is er een verband ? Sylvia De Bie, stamboomspecialist in het Centrum voor Medische Genetica van het UZ Gent, ziet veel mensen met deze vraag. Ze willen weten of het om een erfelijke aandoening gaat, en of ze die dan ook zullen krijgen of aan hun kinderen kunnen doorgeven.

Sylvia De Bie : ?Het is altijd zinvol om na te gaan of er opvallende fenomenen zijn. Eén of meerdere gevallen van mentale achterstand in de familie of ook nog het frequent voorkomen van miskramen, zijn bijvoorbeeld twee goede redenen voor genetisch onderzoek. Maar het is niet omdat in een familie een erfelijke ziekte voorkomt dat iedereen die zal krijgen. Sommige familieleden hebben de genetische voorbeschiktheid, andere niet. Wanneer iemand met vermoedens van een erfelijke aandoening in de familie op genetische raadpleging komt, maken we een stamboom met medische details over zieke en gezonde familieleden. Soms stellen we vast dat de aandoeningen niets met elkaar te maken hebben maar toevallig samen voorkomen in één familie. Verder genetisch onderzoek heeft dan geen zin. Blijkt uit de stamboom dat het vermoeden wel juist is, dan kunnen we de fouten opsporen die aan de basis van het defect liggen. Dan wordt het genetisch materiaal van verschillende mensen vergeleken op zoek naar afwijkende genen. Als bijvoorbeeld een gen geïdentificeerd wordt dat zeer waarschijnlijk een bepaalde kanker doorgeeft, kunnen vervolgens alle familieleden onderzocht worden om hun dragerstatus te bepalen. Voor sommige ziekten kun je daarna aan preventie doen, bijvoorbeeld zeer intensieve screening in geval van erfelijke darmkanker.?

Dat klinkt veelbelovend, maar is vandaag nog maar het geval voor een beperkt aantal families met kanker.

Veronderstel een tweede situatie : een koppel wil kinderen, maar weet dat ze misschien een erfelijke aandoening doorgeven. Zij kunnen een beroep doen op prenatale diagnose.

Inge Liebaers : ?Prenatale diagnose kan op verschillende manieren gebeuren : via rechtstreeks genonderzoek, via chromosomenonderzoek of via eiwitonderzoek als het gendefect een eiwitdefect veroorzaakt na vruchtwaterpunctie of vlokkentest. Of met echografie, waarbij naar morfologische afwijkingen wordt gezocht. Bij elke test alle gekende genen onderzoeken op afwijkingen is niet haalbaar. Begin volgende eeuw zullen zo’n 100.000 genen geïdentificeerd zijn. Je kunt die niet voor elk individu allemaal onderzoeken ! Prenatale diagnose is zeer gericht. We weten op voorhand wat we zoeken omdat we het risico van een bepaalde zwangerschap kennen. Bijvoorbeeld een gendefect omdat een eerste kind een afwijking heeft of omdat er afwijkingen voorkomen in de familie. Sommige centra gaan nog een stap verder. De VUB specialiseert in pre-implantatiediagnose. Het gendefect wordt opgespoord bij het embryo. Dit impliceert proefbuisbevruchting, aangezien het onderzoek gebeurt vóór de embryo’s bij de vrouw worden ingeplant. Een specifieke techniek werd ontwikkeld voor de preventie van mucoviscidose. Maar deze procedure is nieuw en is zeker niet beschikbaar voor alle gekende genetische ziekten.?

Er bestaat geen kant-en-klare lijst van ziekten die aansporen tot het maken van een medische stamboom gevolgd door genetisch onderzoek. Moet iedereen het dan maar doen ?

Inge Liebaers : ?Wie vragen heeft over bepaalde ziektepatronen in zijn familie, zou genetici moeten consulteren. Een medische stamboom is altijd zinvol. Wij kunnen die vragen beantwoorden, soms alleen met een stamboom, soms met bijkomend onderzoek. Interessante stambomen leveren bovendien nieuwe genetische kennis op.?

Eenmaal op genetische consultatie, schrikken velen van de vragen die er worden gesteld. En ook van het feit dat soms andere familieleden in het onderzoek moeten worden betrokken. Een probleem is omgaan met de bekomen informatie. Wanneer iemand te weten komt dat hij of zij drager is van een genetische afwijking, is het de verantwoordelijkheid van die persoon om de andere familieleden op de hoogte te brengen. Dat is één zaak. Een andere is de ommezwaai in het leven van iemand die ontdekt dat hij genetisch voorbeschikt is om ziek te worden.

Inge Liebaers : ?Dat is de problematiek van de predictieve genetische counseling. We kunnen in bloed onderzoeken of iemand een slecht gen heeft geërfd. De uitkomst van dit onderzoek is een geruststelling of een diagnose. Mensen moeten vooraf nadenken over de vraag of ze het willen weten. Wij leggen de consequenties van het antwoord uit. In alle stadia van het onderzoek haken mensen af. Maar niet allemaal. Velen bevestigen dat ze gebruik zouden maken van een test om te weten of ze drager zijn van een defect gen, maar doen het nadien toch liever niet. Aan de andere kant hebben diegenen die kiezen voor de test en de uitslag willen weten, achteraf zelden spijt. Ook niet als blijkt dat ze drager zijn.?

Genetische counseling biedt veel mogelijkheden om ziekten op te sporen en zelfs te voorkomen. Maar tegelijkertijd doemen nieuwe vragen op. En die zijn eerder van maatschappelijke, ethische, psychologische en juridische aard dan van biotechnologische of wetenschappelijke aard. Professor Guido Van Steendam ( Hoger Instituut voor Wijsbegeerte, KULeuven) houdt zich bezig met ethische vraagstukken in de biologie en de genetica. Nog maar pas verscheen van hem het boek Hoe Genetica kan helpen (Acco, Leuven).

Guido Van Steendam : ?Eén van de eerste vaststellingen na het op punt stellen van prenatale diagnose in de jaren ’60 was dat men om mensen te helpen het leven van een andere mens moest onderbreken. De vraag die meteen rijst is welke vorm van genetische aandoening aanvaardbaar is voor abortus. Nog prangender is de vraag wie uiteindelijk beslist. Genetici hebben van bij het begin de niet-directieve houding aangenomen. Dokters geven objectieve informatie over problemen en oplossingen, maar zij helpen de ouders niet om een standpunt in te nemen. Vandaag wordt dit nog steeds beschouwd als het grote ideaal in genetische counseling. Een situatie die niet altijd houdbaar is.?

Volgens Van Steendam is er nood aan een grondig ethisch debat, los van slogans of bestaande principes. Er zijn bijvoorbeeld geen objectieve criteria om vast te stellen wat ernstig genoeg is voor abortus.

Van Steendam : ?Niet alleen in prenatale diagnose maar bij elke levensvraag ontbreken principes die zekerheid geven over wat goed is. Het goede betekent dat mensen zich moeten afvragen wat hun mogelijkheden zijn en hoe ze die het beste kunnen gebruiken. Hier gaat het over de collectieve mogelijkheden van genetica, dus moet de maatschappij gezamenlijk beslissen wat we met die genetica willen realiseren. In Vlaanderen zijn daartoe verschillende aanzetten. Vlaams minister van Gezondheidsbeleid Wivina Demeester gaf de opdracht voor een congres over predictieve gezondheidszorg in 1997, en op nationaal niveau bestaat het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek. Maar een breed platform dat een maatschappelijk debat op gang brengt en gaande houdt, bestaat nog niet.?

Uiteraard spelen ook bij predictieve genetische diagnose heel wat vragen. Het meest klassieke voorbeeld is dat van iemand die in z’n familie een aandoening ontdekt. Moeten zijn nietsvermoedende broers, zussen, neven en nichten ingelicht worden ?

Guido Van Steendam : ?Mensen reageren verschillend. Sommigen willen hun ziekte geheimhouden. Dan zit de dokter met een probleem. Officieel is er een vertrouwensrelatie, de arts is gebonden door confidentialiteit. Maar door de genetische aard van de ziekte zijn er nog andere mensen in gevaar. In principe kan een arts niets doen, al proberen de meesten de patiënt op zijn verantwoordelijkheid te wijzen. Lukt dit niet, dan wordt in sommige gevallen de aandacht van de huisarts op de familie gevestigd. In Groot-Brittannië is voorgesteld om deze houding officieel te maken. De bedoeling is dat artsen met patiënten die de familie niet inlichten het recht krijgen om dat zelf te doen. Tegen zwijgplicht en gangbare gewoontes in. Dit probleem groeit alleen maar omdat steeds meer erfelijke ziekten worden ontdekt. Het is dezelfde vraag als bij prenatale diagnose : wat is erg genoeg om het medisch geheim te schenden ??

Genetische informatie kan nog voor andere mensen van belang zijn, de werkgever of de levensverzekeraar bijvoorbeeld. Hier maakt de medische wereld een onderscheid. Terwijl ze zoeken naar mogelijkheden om de familie in te lichten, blijven dokters radicaal tegen het geven van informatie aan derden. Informatie over erfelijke aandoeningen wordt niet altijd in medische dossiers opgenomen omdat levensverzekeringsmaatschappijen die mogen opvragen. En er is nog meer stof voor een publiek debat.

Guido Van Steendam : ?Er bestaat genetisch onderzoek voor ouders die willen weten of zij hun voortplantingsgedrag moeten aanpassen en er is genetisch onderzoek voor volwassenen die willen weten welke ziekten zij eventueel zelf kunnen krijgen. In beide gevallen is er in de familie al een duidelijk aanwijsbaar probleem. Er is een voorgeschiedenis. Een derde vorm van genetisch onderzoek situeert zich op een ander niveau : namelijk onderzoek naar risico’s waarvan men statistisch weet dat ze in heel de bevolking aanwezig zijn. Nu genetische diagnosetechnieken op punt staan, kunnen we ons afvragen of we moeten wachten op aanwijzingen in families vooraleer we mensen screenen op bijvoorbeeld genetisch opspoorbare vormen van kanker. Hebben genetische screeningsprogramma’s zin ? Dit is een echte doordenker, want je geeft mensen informatie over een ziekte die ze nog niet hebben maar eventueel wel ooit zullen krijgen, en die bovendien in hun familie aanwezig is. Kun je zoiets systematisch doen ? Zal dit geen paniek zaaien ? En over welke ziekten praten we ? Alleen die waar een therapie voor bestaat ? U moet zich hierbij de situatie voorstellen dat van alle Belgen de chromosomen en de genetische structuur in kaart is gebracht. Wat doen we hier verder mee ? Wie heeft toegang tot de informatie ? Werkgevers ? Het gerecht ? Dat zijn de problemen van prenatale diagnose en van predictieve familiale genetische diagnose in het kwadraat. Dat is pas een kluif voor een breed maatschappelijk debat.?