Hormoonsubstitutie VRAGEN BIJ EEN VOORSCHRIFT

Nooit waren vrouwen zo goed geïnformeerd over de menopauze en de mogelijke gevolgen. Maar over de behandeling van klachten met hormoonvervangende therapie blijven er vragen bestaan. Wie is gebaat met hormonen?

Irene is 49 jaar oud. Een paar maanden geleden werd haar menstruatiecyclus onregelmatig en kreeg ze last van overgangsklachten. Irene is geen doetje, ze heeft wel meer meegemaakt dan een paar vapeurs en wat hoofdpijn. Maar ze stapt toch naar een arts. Haar overgangsklachten worden in kaart gebracht en haar fysieke conditie gecontroleerd. Een botmeting toont aan dat haar botkapitaal maar kantje boord is. Wanneer de hart- en vaatziekten in de familie ter sprake komen, scoort ze beter. En ze blijkt ook geen verhoogd risico voor borstkanker te hebben. De arts stelt hormoonsubstitutie voor om haar klachten te verlichten. Maar Irene twijfelt.

Dokter Serge Rozenberg (Universitair Ziekenhuis Sint-Pieter Brussel): “Wie is gebaat met hormoonsubstitutie? Er is geen sluitend advies dat geldt voor alle vrouwen. Wat wij als informatie kunnen geven, is wat wij op dit moment aan informatie bezitten. De meest ideale situatie is dat wij vrouwen voorlichten over de behandeling en dat zij daarna zelf beslissen of ze hormonen nemen of niet.”

Wat moet u weten over hormonale substitutietherapie? HST verlicht of verhelpt menopauzeklachten meestal binnen de drie weken na het starten van de behandeling. Daarnaast is HST een doeltreffende preventieve therapie voor ernstige aandoeningen waarmee oudere vrouwen kunnen kampen. HST voorkomt osteoporose of botontkalking en zou ook een beschermend effect hebben op hart en bloedvaten. Het addertje onder het gras is een mogelijk lichte verhoging van het risico van borstkanker. Het gebruik van HST in ons land ligt rond 15%. Vrouwen aan wie een behandeling wordt voorgeschreven, vragen die dikwijls zelf.

Dr. Rozenberg: “In onze streken heeft tussen 50 en 80% van de vrouwen last van warmteopwellingen. Deze vrouwen voelen zich beter met hormoonsubstitutie. Daar is het gunstige effect zonder meer duidelijk. Maar als we kijken naar HST als een preventieve behandeling, dan liggen de zaken anders. Dan moeten we de voordelen afwegen tegen potentiële nadelen. Het probleem is dat we alleen beschikken over waarnemingsstudies. Dit houdt in dat we een bevolking bestuderen die behandeling krijgt en deze vergelijken met een bevolking die geen behandeling krijgt. We kijken in welke mate bij de bevolking zonder behandeling meer osteoporosefracturen en meer hartinfarcten voorkomen. Dat is niet hetzelfde als een placebo-gerandomiseerde studie van twee groepen.”

50 jaar geleden werd het zogenaamd gecontroleerd gerandomiseerd onderzoek de standaard in het wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van therapieën. In dit soort studies worden patiënten willekeurig in verschillende groepen ondergebracht, die elk met andere methoden behandeld worden. Vervolgens worden ze vergeleken volgens vooraf vastgelegde klinische uitkomsten. Deze studies worden altijd gebruikt voor het testen van nieuwe medicijnen. Er is ook steeds een groep patiënten die een placebo krijgt, zodat het mogelijk is te onderzoeken wat de uitkomst is van niet-behandeling.

Hoe dan ook, in dit soort gecontroleerd onderzoek is de enige belangrijke variabele de behandeling. Bijgevolg kunnen verschillen in de gezondheidstoestand van de deelnemers aan het onderzoek bijna zeker aan die behandeling worden toegewezen. In de gewone waarnemingstudies (ook bevolkingsstudies of epidemiologische studies genoemd) die op dit ogenblik wel beschikbaar zijn voor evaluatie van hormoonsubstitutietherapie, spelen ook niet-gecontroleerde factoren mee. Bijvoorbeeld de factor dat vrouwen die kiezen voor HST misschien in het algemeen meer op hun gezondheid letten. Bijvoorbeeld vlugger hun borsten laten onderzoeken, niet roken, beter eten en meer bewegen.

Maar goed, los van deze bedenkingen, wat tonen bevolkingsstudies eigenlijk aan? Dat vrouwen die HST gebruiken minder calcium verliezen en een betere botdensiteit hebben, en ook minder fracturen oplopen. Over dit effect bestaat consensus. Epidemiologische studies tonen eveneens aan dat deze vrouwen minder hartklachten hebben.

Daarnaast kunnen we wel een en ander afleiden uit gerandomiseerd onderzoek naar cholesterol. Daaruit blijkt dat vrouwen die met HST behandeld worden een gunstiger cholesterolgehalte hebben, met meer goede en minder slechte cholesterol. Maar er bestaan geen gerandomiseerde studies die een verminderd risico van hartinfarct aantonen bij HST-gebruiksters.

Hetzelfde geldt voor het risico voor borstkanker. Dr. Rozenberg: “In de meeste beschikbare bevolkingsstudies spreekt men over het risico om borstkanker te “ontdekken”, niet over het risico om eraan te “sterven”. De studies waarover we beschikken, tonen aan dat bij vrouwen die tien jaar HST nemen, en dan nog meestal in hogere doseringen dan nu, een matig verhoogd risico bestaat om borstkanker te ontdekken. Als we kijken naar stadia in het verloop van de borstkanker, dan zien we dat vrouwen met HST vlugger mammografieën laten doen en dat hun prognose na ontdekking van een letsel waarschijnlijk iets beter is.”

Maar is het vlugger ontdekken van letsels dan de verklaring voor de lichte stijging in de cijfers en ook voor de betere prognoses? Dat is niet zeker. Dr. Rozenberg: “We weten vandaag nog steeds niet in welke mate de waarnemingsstudies gelijklopen met de realiteit. Maar we kunnen ons anderzijds niet veroorloven om deze mogelijke effecten te meten via placebo-gerandomiseerde studies. Voor de meeste vrouwen is de balans bij de keuze voor HST als primaire preventie positief. Zeker voor vrouwen met menopauzeklachten. Omdat we ervan uitgaan dat de indijking van osteoporose en van hart- en vaatziekten overweegt op het bijkomende aantal gevallen van borstkanker. Het moet altijd individueel besproken worden. Er zijn patiënten die een verhoogd risico hebben voor het ene of het andere. Een vrouw met familiaal risico voor osteoporose maar niet voor borstkanker vertelt een ander verhaal dan een vrouw met een hoge botmassa en familiale borstkanker.”

Even terug naar Irene. Voor haar is de keuze eigenlijk niet zo moeilijk. Ze wil zich graag beter voelen en er is geen contra-indicatie door familiale borstkanker. Bovendien is haar neiging tot osteoporose een argument voor hormoonsubstitutie.

Dokter Bettina Leysen (Universitair Ziekenhuis Antwerpen): “Met hormoonsubstitutie verdwijnen typische menopauzeklachten, vapeurs bijvoorbeeld. Maar er zijn ook andere gunstige effecten. Een van de meest voorkomende klachten van vrouwen op het spreekuur is dat ze de zaken niet meer zo goed in de hand hebben. Ze zijn emotioneler, prikkelbaarder, vaker moe, en kunnen niet meer aan wat ze vroeger aankonden. Heel wat vrouwen, zeker de dynamische, hebben het daar bijzonder lastig mee. HST kan daar zeker iets aan verhelpen, in die zin dat ze iets minder emotioneel zijn, beter slapen en daardoor beter uitgerust zijn. Een aantal vrouwen hebben deze emotionele klachten in lichte mate en voelen zich beter met HST. Maar uiteraard wordt niemand jonger van deze therapie. Ik zie ook vrouwen die denken dat hun psychologische problemen enkel een hormonale oorzaak hebben, maar die in het verleden al depressief zijn geweest. Hun menopauze met alle fysiologische veranderingen is dan vaak de druppel die de emmer opnieuw doet overlopen. Voor hen is HST onvoldoende als behandeling.”

Waren er nog andere positieve effecten van hormoonsubstitutie? Er wordt wel eens gezegd dat een vrouw die HST neemt er beter uitziet. Dr. Leysen: “De huid bevat veel oestrogeenreceptoren, zeker de gelaatshuid, en zal met HST meer water vasthouden, beter gehydrateerd worden. Bij een huid die minder broos wordt, valt rimpelvorming minder op. Maar rimpels ontstaan niet enkel door oestrogeentekort. Mannen krijgen ook rimpels. Het is een normaal verouderingsproces dat door de invloed van schadelijke factoren zoals roken, te veel alcohol en zonlicht nog versneld wordt.”

Hormoonsubstitutie kan ook de seksuele respons beïnvloeden. Een aantal fysiologische reacties van het lichaam staat onder invloed van oestrogenen. Zo klagen veel vrouwen in de menopauze over vaginale droogte. HST zorgt voor een betere lubrificatie, voor soepeler en beter doorbloed weefsel. Dr. Leysen: “De atrofie van de vagina heeft voor een stuk met leeftijd te maken, maar zeker ook met het wegvallen van oestrogenen in de menopauze. HST heeft hierop na verloop van tijd een positief effect. Bij ernstige atrofie kan dit wel een paar maanden duren, terwijl vapeurs bijvoorbeeld al na enkele dagen tot weken verdwijnen.”

Nogal wat vrouwen klagen over problemen met hun libido. Maar in alle factoren die de zin in vrijen beïnvloeden, spelen oestrogenen maar een kleine rol. HST zal de libido dus niet aanzwengelen. Opvoeding, temperament, psychische constitutie, het algemeen welbevinden, eventuele bekommernissen en de partnerrelatie zijn veel belangrijker. Dr. Leysen: “Libido is eerder iets waar vrouwen op sparen, terwijl mannen juist bijtanken door te vrijen. Het lichamelijke effect van HST, de betere lubrificatie bijvoorbeeld, kan natuurlijk wel een gunstig effect hebben. Als alles te moeilijk en te pijnlijk wordt, haken veel vrouwen namelijk ook af.”

Vrouwen die naar de arts stappen om over HST te praten, weten meestal al op voorhand wat ze willen. Anderzijds zijn er ook die niet komen met de bedoeling om met HST te beginnen, maar die na onderzoek vernemen dat ze best gebaat zouden zijn met een behandeling.

Dr. Leysen: “Als ik een vrouw van 50 met een ernstige vaginale atrofie zie, of na meting van de botdensiteit een hoog risico op osteoporose vaststel, dan vind ik dat medische argumenten om HST te overwegen. Maar zijn deze aanwijzingen er niet en wenst de vrouw in kwestie haar menopauze zonder behandeling in te gaan, dan is de beslissing volledig voor haar. Veel vrouwen kiezen in de eerste plaats voor een gezondere levenswijze met voldoende calciuminname, voldoende beweging, eventueel wat extra sojaproducten, omdat die natuurlijke oestrogenen bevatten, en gezond eten. Deze houding is op zich ook al een manier om het risico van osteoporose en van hart- en vaataandoeningen in te dijken. Het risico van hart- en vaatziekten is voor mij altijd een secundair argument geweest om voor HST te pleiten. Een recente studie toont aan dat vrouwen die al een hartinfarct hebben gehad zelfs geen baat hebben bij HST. Iets waar heel wat waarnemers behoorlijk versteld van stonden. Het argument van het beschermend effect van HST op het hart en de bloedvaten is waarschijnlijk nog iets te theoretisch.”

Wat moet een vrouw die twijfelt omwille van het veelbesproken verhoogd risico van borstkanker weten? Dr. Leysen: “Het normaal risico in België is 7 %. Voor iemand met twee eerstegraadsfamilieleden met borstkanker verhoogt dit cijfer viermaal en wordt het eigen risico 32 %. Een behandeling met HST die langer dan vijf jaar duurt, verhoogt dit cijfer nog lichtjes. De meeste vrouwen met verhoogd risico weten dan wel hoe laat het is. Anderzijds verhoogt het risico van een vrouw die niet familiaal voorbeschikt is door haar langdurige behandeling met HST van 7 % naar 9 à 10 %. Dat is echt niet zo spectaculair. Veel vrouwen vinden dit haalbaar. Zeker als ze serieuze menopauzeklachten hebben. Anderen zien in die kleine risicoverhoging toch een argument om geen HST te nemen ondanks hun klachten.”

Over hormoonsubstitutie is het laatste woord duidelijk nog niet gezegd. In tegendeel, er zijn nog heel wat interessante pistes te verkennen. Dr. Serge Rozenberg: “Waarschijnlijk gaan we op lange termijn naar nog lagere dosissen. Uit gerandomiseerde studies zal moeten blijken welke de meest ideale dosis is. Verder zie ik drie belangrijke onderzoeksterreinen. De eerste is zekerheid krijgen over het effect van HST op hart- en bloedvaten. De tweede is het risico van borstkanker beter bepalen en zeker in dit kader onderzoeken wat het effect is van lagere dosissen. En ten derde is er de neurologische piste: er zijn namelijk aanwijzingen dat HST de ontwikkeling van de ziekte van Alzheimer vermindert of vertraagt.”

Marianne Meire