Dodelijk verlangen: hoe krijg je controle over je verslaving?

‘Het gaat jou puur om het genot en wij zitten met de miserie!’ Een verwijt dat veel verslaafden bekend in de oren klinkt. Maar is problematisch gebruiken genieten? Wat drijft verslaafden écht?

Bijna een vijfde van de volwassenen kampt ooit in zijn leven met een verslaving. Toch praten maar weinigen openlijk over hun ‘middelengerelateerde problematiek’, zoals dat dan heet. “Er is inderdaad veel schroom, maar ook onwetendheid, pessimisme en fatalisme rond alles wat met verslaving te maken heeft”, zegt klinisch psycholoog en verslavingsexpert Paul Van Deun. Hij was 33 jaar directeur van het centrum voor drugsverslaafden De Spiegel in Kessel-Lo en Asse, schreef de bestseller Het gekaapte brein, werkt vandaag als ambulant therapeut en is samen met psychiater Frieda Matthys hoofdredacteur van het tijdschrift Verslaving & Herstel. “Veel verslaafden rekenen in alle eenzaamheid af met een allesverterend gevoel van machteloosheid. Ze voelen zich niet bij machte om hun middelengebruik te verminderen of stop te zetten. Het is geen kwestie van niet willen, maar van niet kunnen. En waarom dat zo is, begrijpen ze zelf niet goed. Meer inzicht in de mechanismen die zich afspelen in een verslaafd brein werkt vaak bemoedigend, want dat kan handvatten bieden om alsnog vat te krijgen op je gebruik.”

Het zoveelste lijntje

Verslavende middelen die via de bloedbaan het brein bereiken verhogen de aanwezigheid van de neurotransmitter dopamine in het zogenaamde beloningssysteem. Deze dopamineboost zet de verslavingsmechanismen in gang. Maar waarvoor codeert die dan precies? Voor genot, werd aanvankelijk aangenomen. Of alleszins voor allerlei positieve effecten die we onder de noemer ‘genot’ kunnen schuiven. De inname van het verslavend middel wordt beloond met een genotservaring, waardoor je opnieuw wilt gebruiken.

Maar klopt dat wel, werpen kritische stemmen tegen. Want een eerste pint smaakt, maar geldt dat ook nog voor de tiende pint op eenzelfde avond? En over cocaïne zeggen gebruikers: “Zo goed als het eerste lijntje wordt het nooit meer.” Bovendien moeten verslaafden er een heleboel negatieve gevolgen bij nemen: een verslaving kost tijd en geld, vertroebelt je relaties, vermindert je prestaties, geeft je onthoudingsverschijnselen… Het is dus moeilijk aan te nemen dat genot de enige of belangrijkste drive van verslaafden is. Al wordt hun dat wel vaak verweten: “Jij vlucht in genot en wij zitten met de miserie!” “Er moet dus nog iets anders, wellicht iets krachtigers spelen”, zegt Van Deun. “Volgens de neuropsychologen Kent Berridge en Terry Robinsonvan de universiteit van Michigan vertaalt de dopamineboost die het verslavende middel veroorzaakt zich vooral in een kunstmatige overwaardering van dat middel, los van het genot dat het mogelijk oplevert. Hoe frequenter mensen het middel gebruiken, des te sterker hun verlangen of ‘wanting’ wordt, terwijl hun genot of ‘liking’ níét in dezelfde mate toeneemt.”

De hond van pavlov

Zelfs als ze niet of niet echt meer van hun product genieten, blijven verslaafden ernaar verlangen. Al is dat verlangen niet 24/7 even groot, geven ze zelf aan. Ook dat valt neurobiologisch te verklaren. “Dopamine speelt een belangrijke rol bij associatieve leerprocessen, de klassieke conditionering, en associeert ook de context waarin gebruikt wordt met het gebruik zelf”, legt Van Deun uit. “Als regelmatige gebruiker word je volgens de incentive-sensitisation-theorie van Berridge en Robinson hypergevoelig voor contextfactoren die met het gebruik geassocieerd zijn en signaleren dat het product beschikbaar is. Een dealer stuurt je een bericht dat er goede kwaliteit in voorraad is bijvoorbeeld. Je stapt een café of discotheek binnen, de plek waar je altijd gebruikt. Of je ontmoet op een festival de vrienden met wie je altijd samen gebruikt. Bij zulke signalen stijgt de dopamineactiviteit in het beloningssyteem al, nog voor je gebruikt hebt. Vergelijk het met de hond van Pavlov, die al speeksel aanmaakt wanneer hij nog maar dat belletje hoort dat zijn maaltijd aankondigt. Met dit verschil dat verslavende middelen het verlangen kunstmatig verhogen, waardoor de associatie extra sterk is. Je bent als het ware al aan het gebruiken als de context nog maar laat uitschijnen dat je zal kunnen gebruiken.”

Van verlangen naar drang

Wolfram Schultz van de universiteit van Cambridge onderzocht deze dopamineactiviteit bij signalen die de beloning voorspellen. Hij stelde vast dat de dopamineboost niet altijd even groot is en erg samenhangt met de grootte van de beloning die je verwacht, gebaseerd op eerdere ervaringen. Is de beschikbaarheid van het product teleurstellend laag, dan blijft de dopamineactiviteit ook laag. Maar is het product onverwachts meer beschikbaar, dan schiet de dopamineactiviteit de hoogte in. En aangezien de grootte van de piek je zoekgedrag naar de beloning bepaalt, wordt je verlangen om te gebruiken ook groter. Je beheersbaar verlangen wordt een onweerstaanbare drang. “Deze reward-prediction-error-theorie van Schultz verklaart bijvoorbeeld waarom een verstokte roker een sterkere drang voelt om te roken als hij ineens een grotere hoeveelheid tabak in huis heeft”, illustreert Van Deun. “Of waarom iemand die aan opiaten verslaafd is de nood voelt om vaker pillen te slikken als hij over een grotere doos kan beschikken. Waarom het extra geld bij het begin van de maand de drang om te gebruiken doet toenemen. Waarom de gedachte ‘ik had een zware werkdag’ de drug beschikbaarder maakt, weliswaar niet fysiek, maar wel psychisch. Door zo op de context te reageren maakt het dopaminemechanisme ons gevoelig voor economisch nut, de kosten-batenanalyse. Hierdoor zijn we gemotiveerd om steeds voor de grootste beloning te gaan. Dat betekent dat – áls het middel beschikbaar is – het geconsumeerd móét worden.”

Helpende hindernissen

Op die beschikbaarheid kun je uiteraard wel enigszins invloed uitoefenen. Voorwaarde is wel dat je een goed zicht hebt op je individuele verslavingsgedrag. En dat is niet vanzelfsprekend, want verslavingsgedrag wordt vrij snel automatisch gedrag. “Daarom vraag ik mijn cliënten om actief na te gaan en systematisch te noteren wat ze gebruiken, wanneer, volgens welk patroon, en wat hun gedachten daarbij zijn”, zegt Van Deun. “Vervolgens gaan we samen na wanneer ze wéínig gebruikten. Zo komen helpende ‘hindernissen’ aan het licht: geen drank in huis halen, niet met andere gebruikers op stap gaan, telefoonnummers van dealers blokkeren, enzovoort. Dat zijn dingen die mensen zelf in hun dagelijks leven kunnen realiseren en die hen vaak al helpen om wat minder te gebruiken. Ze herwinnen enige controle, wat hen motiveert om verdere stappen te zetten. Abrupt stoppen met gebruiken is vaak geen haalbaar plan. Ze lopen dan het risico dat ze vrijwel meteen hervallen en de moed niet meer hervinden. Kleine successen boeken is belangrijk. Het geeft je zelfvertrouwen en energie om oude en nieuwe interesses op te nemen en je leven, los van je gebruik, weer op te bouwen. Laat je niet ontmoedigen als je niet snel warmloopt voor dingen die voorheen wél je ogen deden blinken. Geef jezelf tijd en houd vol, want je lichaam bouwde tijdens je verslaving het aantal dopaminereceptoren af in een poging de kunstmatige dopamineboost zelf te dempen. Het duurt dus enige tijd vooraleer de natuurlijke situatie is hersteld en je weer ten volle interesse kunt voelen voor andere dingen dan de drug.”

Hoofd op hol

“Weet ook dat hervallen – hoe pijnlijk ook – simpelweg deel uitmaakt van je herstel”, benadrukt Van Deun. “Om weer op het goede spoor te komen én te blijven moet je aan veel dingen tegelijk werken. Dat vraagt tijd, ondervinding en een goed functioneren van allerlei breinnetwerken die mogelijk wat verstoord zijn door je druggebruik.” Naar die verstoring wordt onder meer onderzoek verricht door de Mexicaans-Amerikaanse psychiater Nora Volkow, de directeur van het National Institute on Drug Abuse (NIDA) in Washington. In de periode dat je intensief gebruikt, wordt er vooral veel dopamineactiviteit getriggerd in de dopaminecircuits van het beloningssysteem. De dopaminecircuits in andere breindelen raken hierdoor wat onderkomen, zeg maar. Dopamineactiviteit is ook van fundamenteel belang voor een goed functioneren van onder meer de prefrontale hersenschors en de limbische gebieden. Een goed functionerende prefrontale hersenschors helpt ons om de voor- en nadelen van een beslissing af te wegen, veel meer met ons verstand dan met ons gevoel een beslissing te nemen én ons daar ook aan te houden. Onder meer door onze acties adequaat aan te passen aan veranderende omgevingsfactoren, vooruit te plannen, de verleiding van onmiddellijke beloningen te weerstaan, bevrediging uit te stellen, enzovoort. Goed functionerende limbische gebieden helpen ons dan weer om emoties te verwerken en er bijvoorbeeld niet overgevoelig op te reageren. Door regelmatig druggebruik raken al deze functies in meer of mindere mate ontregeld, en die ontregeling wordt niet meteen opgeheven als je stopt met gebruiken. De hulp van een therapeut om deze functies opnieuw te versterken met allerlei interventies is dus geen overbodige luxe. Maar dan moeten mensen wel voor hun verslavingsprobleem durven uit te komen. “Want als ze uit schaamte geen hulp zoeken en telkens weer hervallen, kunnen ze daar zo onder lijden dat ze er soms een einde aan maken, zoals mijn grootvader deed”, deelde ze openhartig op een bijeenkomst van de American Psychiatric Association in Toronto in 2015. Een bewogen voordracht die je nog altijd kunt beluisteren.

Gezonde high

“Als je ooit problematisch gebruikte, blijf je voorgoed overgevoelig voor je product en alles wat met het gebruik ervan geassocieerd wordt”, geeft Van Deun nog mee. “Tijdens je herstel moet je opnieuw nagaan wat écht belangrijk is in je leven, wat je verlangen waard is – al voel je je misschien onzeker om dat te bepalen, aangezien je zo lang naar een ‘fout’ middel hebt verlangd. De steun van je omgeving, een betrokken therapeut en een zelfhulpgroep zoals de Anonieme Alcoholisten of SOS Nuchterheid is goud waard. Investeer ook in gezónde roesmiddelen, zoals sporten, musiceren, toneelspelen, musea bezoeken, creatief bezig zijn, mediteren, reizen, lezen, je uitleven met je kinderen of kleinkinderen… Er zijn zo veel gezonde manieren om te deconnecteren, even te ontsnappen aan de stress of sleur van elke dag. Dat is overigens voor iederéén een belangrijke boodschap als we ook aan preventie willen doen. En vooral ook voor onze jeugd, want jong geleerd, is oud gedaan. Laten we dus ook met kinderen, op hún maat, over het thema verslaving spreken.”

“Belangrijk is ook dat we de misvatting wegwerken dat alleen mensen met een onderliggend trauma of ander diepgeworteld probleem met verslaving worstelen”, merkt Van Deun nog op. Iederéén kan verslaafd raken als je een verslavend middel maar regelmatig, gedurende langere tijd en voornamelijk in dezelfde context gebruikt. Al is niet iedereen even verslavingsgevoelig.”

Verschillen in verslavingsgevoeligheid worden onder meer bepaald door verschillen in genen, ervaringen die soms al van in de moederschoot dateren, opvoeding, leeftijd, temperament en psychische kwetsbaarheden. Als mensen intensief gebruiken, kan bovendien de expressie van hun kwetsbaarheidsgenen nog in negatieve zin veranderen. En die gewijzigde genexpressie, die iemand nóg kwetsbaarder maakt voor verslavingen, is wellicht overerfbaar. Als verslaafde ouders goed worden bijgestaan, hebben dus ook alle kinderen, nu en in de toekomst, daar baat bij.