KEN UW BORSTEN

Zeven op honderd Belgische vrouwen krijgen borstkanker. Het is niet mogelijk deze ziekte te voorkomen. Genezen kan wel, mits tijdig vaststellen. Juist op dat vlak speelt zelfonderzoek een niet te onderschatten rol. Weekend Knack ondersteunt daadwerkelijk de aktie van Estée Lauder Companies om vrouwen hiervan bewust te maken.

MARIANNE MEIRE

Borstkanker voorkomen, kan niet. Voorlopig is in ons land veralgemeende borstkankerscreening nog onbestaande. Kankerbehandeling wordt hier gehinderd door budgettaire en andere politieke diskussies. Is er ook nog goed nieuws ? Ja, borstkanker is bespreekbaar geworden. Steeds meer vrouwen worden zich bewust van het belang van korrekt zelfonderzoek. Steeds meer vrouwen gaan mondig naar de dokter. Ze lezen alles wat ze over het onderwerp te pakken kunnen krijgen. Elke vrouw speelt een sleutelrol in de preventie van borstkanker, want elke vrouw kent haar eigen borsten als geen ander. In afwachting van kwaliteitsscreening op grote schaal, zoals dit reeds gebeurt in de buurlanden, moet elke vrouw haar borsten leren kennen zoals ze haar handen en haar aangezicht kent. Zodat ze elke verandering meteen merkt en kan signaleren aan haar dokter.

De cijfers spreken voor zich. In 1992 telde het Nationaal Kankerregister in België 4934 nieuwe gevallen van borstkanker. Bruto uitgedrukt betekent dit 96 vrouwen op 100.000. Weinig ? Geenszins, want dit cijfer slaat op slechts één jaar. Het risico op borstkanker stapelt zich echter op. Leeftijd is de belangrijkste faktor : hoe ouder een vrouw wordt, hoe hoger haar risico. Statistieken over borstkanker tonen verontrustende cijfers voor vrouwen die de menopauze naderen : het is doodsoorzaak nummer een bij vrouwen tussen 40 en 50. En alhoewel de ziekte ook bij jongere vrouwen voorkomt, treft borstkanker in twee derden van de gevallen vrouwen ouder dan 50 jaar. Eén op dertien vrouwen wordt dus ooit met borstkanker gekonfronteerd. In België is de gemiddelde leeftijd van de borstkankerpatiënte 60,3 jaar. Volgens de Eurocare Studie is 67 percent van de behandelde vrouwen na vijf jaar nog in leven. In de leeftijdsgroep van 45 tot 54 jaar is dat zelfs 70 percent.

Over de oorzaken van borstkanker is nog niet veel bekend. Wel werden een aantal risico-indicatoren geïdentificeerd. Zo zou het geslachtshormoon oestrogeen een rol spelen in het ontstaan van borstkanker, maar omdat het effekt van dit hormoon op de borstklieren moeilijk te meten is, weet men eigenlijk niet hóe dit gebeurt. Men weet wel dat vrouwen die voor hun 35ste beide eierstokken verloren, minder borstkanker krijgen (oestrogenen worden voornamelijk in de eierstokken geproduceerd). Er wordt ook aangenomen dat de tijd tussen het groeien en het volledig uitrijpen van de borsten het risico op borstkanker beïnvloedt : hoe langer dit interval, hoe groter het risico. Dit uitrijpen gebeurt net voor de borstvoeding een eerste maal kan plaatsvinden, dus tijdens de eerste volledige zwangerschap. In de periode daarvoor zou het borstklierweefsel biezonder gevoelig zijn voor kankerverwekkende faktoren die overigens onbekend zijn. Daarom zouden zwangerschappen op jonge leeftijd en borstvoeding, een beschermend effekt op de borst hebben. Andere risico-indicatoren zijn erfelijkheid, vroege eerste regels en late menopauze (een langere periode van blootstelling aan oestrogenen), en vroegere behandeling voor borstkanker. Deze laatste omwille van het gevaar om te “hervallen”.

In de literatuur staat soms te lezen dat vrouwen met de ziekte van Reclus (pijnlijke borsten door meerdere melkgangcysten) en zwaarlijvige vrouwen een groter risico lopen. Als reden wordt vermeld dat zwaarlijvige postmenopauzale vrouwen in hun lichaamsvet oestrogenen produceren. Bovendien stimuleert een vetrijk dieet de groei en verspreiding van gezwellen. Deze veronderstelling kan ongerustheid opwekken, onterecht. Het probleem van zwaarlijvige vrouwen ligt veeleer in het feit dat bij hen de klinische diagnose van borstkanker moeilijker te stellen is, waardoor kanker vaak in een later stadium wordt ontdekt. De aanwezigheid van risico-indicatoren betekent niet dat ze altijd tot borstkanker leiden. Deze indicatoren zijn geïdentificeerd na bevolkingsstudies waarbij gemiddelden worden gehanteerd en individuen kunnen nu eenmaal niet tot gemiddelden worden herleid. Risico-indicatoren mogen daarom nooit aanleiding geven tot paniek, hooguit tot opmerkzaamheid.

Op basis van de huidige kennis over het ontstaan van borstkanker is primaire preventie niet mogelijk. Primair betekent voorkomen. Het voorkomen van borstkanker zou bijvoorbeeld kunnen inhouden dat jonge meisjes later beginnen te menstrueren. Hun menarche kan een beetje uitgesteld worden als ze mager blijven. Vetweefsel en vetten in het bloed hebben immers een hormoonachtige werking. Eenmaal hun eerste maandstonden voorbij zouden jonge vrouwen dan snel kinderen moeten krijgen en deze borstvoeding moeten geven. Dergelijke preventie van borstkanker is zeer moeilijk op grote schaal te organizeren en is ook niet echt etisch. Alle aandacht gaat bijgevolg naar secundaire preventie of screening en uiteraard naar verbetering van de behandeling van borstkanker.

Vrouwen hebben recht op borstkankerscreening, maar volgens epidemioloog professor dr. Joost Weyler, voorzitter van de Subkommissie Borstkanker binnen de Vlaamse Advieskommisie Kankerpreventie, moet dit op een georganizeerde wijze gebeuren. “We weten al jaren dat borstkankerscreening met mammografie om de twee jaar bij vrouwen tussen 50 en 70 jaar, uitgevoerd volgens de regels van de kunst en opgevolgd door adekwate behandeling, de sterfte met 30 tot 50 % kan doen dalen. Dit is een teoretische winst die in de praktijk alleen wordt bekomen wanneer aan alle randvoorwaarden is voldaan. Die hebben te maken met deelname, met de kwaliteit van veralgemeend preventief borstkankeronderzoek, en met de aangepaste behandeling bij positieve detectie, ” zegt Weyler.

Twee jaar geleden gaf de Vlaamse overheid aan de verschillende Vlaamse Centra voor Kankerpreventie (de vier universiteiten KUL, RUG, VUB en UIA en centra in West-Vlaanderen en Limburg), alsook aan vertegenwoordigers uit de betrokken beroepsgroepen (huisartsen, radiologen en gynekologen) een belangrijke opdracht. Samen moeten ze een aantal beleidsvragen over veralgemeende borstkankerpreventie oplossen. Hun rapport wordt tegen eind 1996 verwacht. In principe volgt daarna een politieke beslissing over de konkrete organizatie van borstkankerscreening. Allicht zal dit niet rimpelloos verlopen. De bevoegdheid voor preventie ligt bij de Vlaamse deelregering, de financiële middelen zitten bij de federale overheid. “Er mag best druk worden uitgeoefend op de overheid om dit probleem ten gronde aan te pakken, ” vindt Weyler. “Vrouwen mogen hun stem laten horen. Er wordt jaarlijks ongeveer een miljard uitgegeven aan uitstrijkjes van de baarmoederhals en nog eens evenveel aan mammografieën. Met dat geld is veralgemeende preventie perfekt te organizeren. Maar er moet politieke wil zijn voor screening op kwalitatief hoog niveau. “

Een ander probleem vormt de zogenaamde wilde screening, die niet georganizeerd is en waarbij er geen garanties zijn voor kwaliteitskontrole, registratie, evaluatie en eventuele bijsturing van het screeningaanbod. Borstkankerscreening vereist een zeer gespecializeerde interpretatie. Wat is een letsel, wat is het niet ? Letsels vragen vervolgens een doeltreffende behandeling. Twee medische specialiteiten waarvoor een opleiding nodig is. Prof. dr. Joost Weyler : “Zolang er geen georganizeerde screening is, met kwaliteitskontrole en uitgevoerd door opgeleide radiologen, doet het propageren van een tweejaarlijkse mammografie vanaf 50 jaar in sommige gevallen meer kwaad dan goed. Het preventief opsporen en vaststellen van kleine letsels in een borst is zeer moeilijk. Een gevoelige test heeft zelfs een keerzijde : er worden vrouwen doorverwezen die niets mankeren. De screeningradioloog heeft een dubbele verantwoordelijkheid : enerzijds het kleinst mogelijke letsel opsporen, anderzijds dit letsel korrekt interpreteren en twijfelgevallen niet nodeloos doorverwijzen. “

In de gezondheidszorg bestaat de reflex beter een keer te veel dan een keer te weinig. Op het niveau van een gezonde populatie (alle vrouwen tussen 50 en 70 die zich preventief laten onderzoeken) kan dit verstrekkende gevolgen hebben. Daarom wordt gestreefd naar extreem hoge specificiteit van de test. “In ideale omstandigheden is screening 100 % akkuraat : wie iets heeft, wordt er uitgehaald, de anderen worden met rust gelaten. In de praktijk is dit niet zo, ” meent prof. dr. Weyler. “Een specificiteit van 95 % betekent dat 5 % gezonde vrouwen doorverwezen worden. Per duizend gezonde vrouwen worden er dus vijftig nodeloos onderzocht en ongerust gemaakt. Vandaar de nood aan screening door getrainde radiologen. We moeten vermijden dat vrouwen in circuits terechtkomen waar aan de kwaliteitsvoorwaarden niet voldaan is. Bijkomend onderzoek is immers niet zonder risico. Soms wordt in het vermoedelijke letstel een soort harpoen geplaatst om de heelkundige te helpen de juiste plaats te vinden. Bij vrouwen die niks mankeren, is dit een overbodige fysieke ingreep. Onderzoek dat voortkomt uit de reflex je weet maar nooit, kan dus letsels teweegbrengen en zal een vrouw altijd stresseren. Preventief onderzoek op grote schaal moet daarom zeer kritisch gebeuren. Zoniet krijgen we dezelfde overmedikalizering als bij de screening van baarmoederhalskanker. De vele duizenden uitstrijkjes die jaarlijks worden uitgevoerd bij vrouwen van alle leeftijden hebben reeds meerdere malen tot voorbarige operaties geleid. Wanneer talrijke jonge vrouwen zonder reden hun baarmoeder verliezen, moeten we misschien besluiten dat preventieve screening meer nadelen heeft dan voordelen. “

Bij borstkankerscreening d.m.v. mammografie is steeds sprake van vrouwen tussen 50 en 70 jaar. Vijftig jaar is een arbitraire grens die samenvalt met de menopauze. Vóór de menopauze bestaan borsten uit klierweefsel, erna wordt dit omgezet in vetweefsel. Vetweefsel is doorschijnend waardoor letsels gemakkelijker op te sporen zijn met mammografie. Een geoefend radioloog ziet zelfs de kleinste kwaadaardige letsels. Voor jonge vrouwen bestaat nog geen diagnostische test die even akkuraat is. Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat mammografie zoals ze nu wordt uitgevoerd, een efficiënte screening oplevert bij vrouwen voor de menopauze.

Borsten hebben wel één voordeel : ze zijn uitwendig en gemakkelijk te betasten. Zelfonderzoek staat daarom mee bovenaan het lijstje van preventie. Wanneer een vrouw een letsel voelt, is het meestal goedaardig. Als het toch kanker is, dan is de ziekte reeds aanwezig. Zelfonderzoek kan dus evenmin borstkanker voorkomen, maar het laat wel toe om het probleem in een vroeg stadium vast te stellen en te behandelen. Kanker, ook borstkanker, evolueert heel traag. Er kunnen vijf tot zelfs twintig jaren verlopen zonder dat men iets merkt. In teorie is de ziekte op zich niet eens dodelijk. Indien de tumor beperkt zou blijven tot de borst zou geen enkele vrouw aan borstkanker overlijden. Een kwaadaardige tumor zaait echter vroeg of laat uit via de bloedbaan en het lymfesysteem, en komt zo in andere organen terecht. Tijdig ontdekt, is in negen op tien gevallen genezing mogelijk. Een vrouw die een letsel voelt, moet daarom onmiddellijk naar de dokter. Meestal heeft zij gelijk, er is iets veranderd, er is iets te voelen. Negentig percent van die afwijkingen of veranderingen zijn goedaardig. Toch blijven heel wat vrouwen met een gevoel van onrust zitten zelfs nadat zij door een dokter zijn onderzocht. “Een vrouw die blijft twijfelen, moet zich niet zomaar neerleggen bij het oordeel van één arts, ” meent professor dr. Jacques De Grève, oncoloog aan de VUB. “Zij moet haar intuïtie volgen, op haar eigen oordeel vertrouwen. Heel veel problemen worden door de vrouwen zelf ontdekt, niet door de dokter. Daarom mogen zij gerust een tweede en zelfs een derde mening vragen. Tot ze gerustgesteld zijn of tot hun voorgevoel bevestigd wordt. “

Genezing is afhankelijk van het stadium waarin de borstkanker wordt vastgesteld. Over het algemeen spreekt men over twee grote kategorieën borstkankerpatiënten : vrouwen met een lokaal letsel, al dan niet met aangetaste okselklieren, en vrouwen met uitzaaiingen. De eerste groep krijgt een behandeling met het oog op genezing. Het letsel wordt operatief verwijderd en de okselklieren worden uitgeruimd. Ervaring leert dat klieruitruiming een betere lokale kontrole mogelijk maakt en het aantal recidieven of heroptreden van de ziekte beperkt. Na heelkunde worden patiënten systematisch nabestraald op het litteken en op de okselklieren indien deze aangetast waren. Ook deze lokale behandeling moet zeer doeltreffend gebeuren om hervallen te voorkomen. Ten derde volgt een adjuvante of ondersteunende medikamenteuze behandeling : chemoterapie of hormonale terapie.

Chemoterapie, in principe gedurende zes maanden, wordt vooral toegepast bij vrouwen bij wie de klieren positief waren of waar andere kenmerken laten veronderstellen dat de toekomst statistisch gezien niet briljant is. Chemoterapie heeft de laatste vijf jaar grote vooruitgang geboekt. Door nieuwe infrastruktuur en door nieuwe antibraakmiddelen is het toepassingsgebied verbreed. Tot voor kort werden vooral premenopauzale vrouwen behandeld. Doordat de terapie nu beter verdragen wordt, ligt de grens op ongeveer 60 jaar.

Vrouwen die niet voor chemoterapie in aanmerking komen, krijgen een hormonale behandeling. Daar waar chemoterapie kankercellen moet vernietigen, zet de hormonale behandeling deze mikroskopische cellen op rust. Een hormonale behandeling kan de borstkankercellen dus niet elimineren, maar de anti-oestrogene werking zal ze wel blokkeren. Vrouwen die deze medicijnen goed verdragen, krijgen vaak een levenslange behandeling, al is dit nog controversieel. De behandeling heeft immers neveneffekten. Onder meer een hoger risico op hyperplasie of overmatige groei van het baarmoederslijmvlies, die kan ontaarden in kanker. Regelmatige kontrole moet dit vermijden. Hormonale behandeling heeft echter ook voordelen. De oestrogene werking biedt een zekere bescherming tegen botontkalking en tegen hart- en vaatziekten.

Voor de tweede kategorie borstkankerpatiënten, deze met uitzaaiingen, is de behandeling palliatief georiënteerd. Omdat de kans op genezing vrijwel onbestaande is, zal de aandacht vooral gaan naar verzachting, komfort en levenskwaliteit.

Een vraag die leeft bij iedereen die met kanker wordt gekonfronteerd, is of er nog vooruitgang wordt geboekt. “Er zijn verschillende nieuwe geneesmiddelen die goede effekten hebben op borstkanker, ” vertelt De Grève, “maar die op dit ogenblik nog niet commercieel beschikbaar zijn in België. België loopt wat dat betreft achter op de realiteit. Kankerbehandeling is in ons land om budgettaire redenen niet goed georganizeerd. De medische oncologie is bijvoorbeeld niet als specialiteit erkend. En dat heeft onder meer gevolgen voor de toepassing van nieuwe behandelingen. Verschillende centra gebruiken in afwachting de nieuwe medicijnen in het raam van compassionate use en wetenschappelijk onderzoek. “

De behandeling van kanker mag dan niet voor iedereen uitkomst bieden, de ziekte wordt elke dag een beetje meer in kaart gebracht. Wetenschappers zitten niet stil. “Een voorbeeld. Bij ongeveer 5 % van de borstkankers is er een duidelijk familiaal verband. Wie lid is van zo’n familie heeft een voorbeschiktheid om borstkanker te krijgen. Voor sommige families is het gen geïdentificeerd dat verantwoordelijk is voor het overbrengen van die voorbeschiktheid. Identifikatie en begeleiding van dergelijke families is een zinvolle preventieve maatregel. Leden van zo’n familie met een mutatie van het verantwoordelijke gen, hebben namelijk 90 % kans om in een levensloop van 80 jaar borstkanker te krijgen. Deze vorm van screening roept zeer veel praktische, maar ook etische vragen op en het onderzoek bevindt zich hoe dan ook in een beginstadium. De families worden opgespoord en geregistreerd. Aan volwassenen (mannen en vrouwen) kan dan een test worden aangeboden om uit te maken of zij drager zijn van het gen of niet. Dergelijke identifikatie gebeurt nu op beperkte schaal aan de VUB. Op dit ogenblik zijn daar een 50-tal families met erfelijke kanker bekend. Ze worden extra aangemoedigd om deel te nemen aan borstkankerscreening, ” aldus De Grève.

Toch even benadrukken dat vrouwen met borstkanker in de familie geen enkele reden hebben tot paniek. Zij moeten alert zijn, maar de kans dat zij drager zijn van een gen dat verantwoordelijk is voor borstkanker is klein.

Het preventief opsporen van kleine letsels in een borst is zeer moeilijk.