Een op de twee Belgen is vandaag te zwaar: waarom is afvallen zo moeilijk?

De obesitasepidemie is niet te stuiten. Hoe komt dat, als we zo goed weten hoe we overgewicht kunnen voorkomen en aanpakken? ‘Wat voor de een werkt, werkt niet per se voor de ander.’

Wat is de beste methode om af te vallen? Vraag het aan honderd mensen en het antwoord luidt unaniem: minder eten en meer bewegen. Je verliest gewicht als je lichaam meer brandstof verbruikt dan het binnenkrijgt. Dat is de basis, toch? We weten ook perfect hoe dat moet. Porties beperken, veel groenten en fruit eten, snoep en fastfood vermijden. De trap nemen in plaats van de lift en regelmatig wandelen, fietsen of joggen. Op zowat elk voedingsproduct lees je vandaag hoe gezond het is, middels de Nutri-Score, en hoeveel calorieën het bevat. We zijn verslingerd aan activity trackers en fitapps die ons de hele dag door vertellen of we genoeg bewegen. En we beseffen dat extra kilo’s vermijden of wegwerken niet alleen goed is voor de lijn, maar ook en vooral voor de gezondheid.

Dat is één kant van het verhaal. Aan de andere kant is er de onvermijdelijke realiteit: obesitas neemt anno 2019 epidemische vormen aan. De helft van alle Europeanen is te dik. Het aantal mensen met overgewicht is de afgelopen decennia zelfs verdubbeld. In België is bij een op de drie sprake van ernstig overgewicht, aldus een recente studie. Hoe kan dat, als obesitas louter een kwestie zou zijn van te veel eten en te weinig sporten? Heel simpel: omdat het toch een stuk ingewikkelder is dan dat.

Zes soorten dik

Stel: twee vriendinnen gaan samen naar de diëtist. Ze zijn even groot en wegen allebei zowat vijftien kilo te veel. Dan is het goed mogelijk dat de een veel meer moeite moet doen om af te vallen dan de ander. Ook al volgen ze allebei nauwgezet de richtlijnen van de diëtist, eten ze dagelijks ongeveer dezelfde hoeveelheid voedsel en doen ze evenveel aan sport. En zo is een van de vriendinnen na drie maanden al acht kilo kwijt, en de andere slechts anderhalve kilo. Zonder dat die laatste stiekem heeft zitten snoepen.

‘Er bestaan heel wat misverstanden rond overgewicht, en dan vooral rond obesitas. De grootste oorzaak: alle soorten ‘dik’ worden over één kam geschoren. Dat klopt niet: net als bij ziektes als kanker bestaan er bij obesitas verschillende soorten, met elk hun eigen oorzaak en aanpak. Wat voor de een werkt, werkt niet per se voor de ander.’ Aan het woord is Liesbeth van Rossum, internist-endocrinoloog en obesitasprofessor in het Rotterdamse Erasmus MC. Samen met Mariëtte Boon, arts en vetonderzoeker in het UMC Leiden, schreef ze het boek VET belangrijk. Feiten en fabels over voeding, vetverbranding en verborgen dikmakers.

Van Rossum onderscheidt zes categorieën van oorzaken van obesitas, die op hun beurt nog eens worden onderverdeeld in een aantal subgroepen. ‘De meest voorkomende en bekendste is de leefstijlgerelateerde obesitas. Die kan effectief terug te voeren zijn tot het simpele ’te veel ongezonde voeding, te weinig beweging’, maar er kunnen nog veel meer factoren meespelen. Zo zorgt slaaptekort voor een stijging van de hongerhormonen en een daling van de verzadigingshormonen. Ook de tijdstippen waarop je eet, hebben een invloed op je stofwisseling. Mensen die in ploegendiensten werken, hebben vaker overgewicht. En in tegenstelling tot wat je zou denken, word je van stress meestal niet mager maar juist dik. Wie onder chronische stress staat, maakt meer van het stresshormoon cortisol aan. En een verhoogd cortisolgehalte geeft extra snacktrek of zin in comfortfood, en doet met name je buikvet toenemen. Langdurige stress kan je dus dikker maken.’

Bezint eer ge slikt

Van Rossum somt nog een hele rist andere oorzaken van overgewicht op. Mentale factoren kunnen leiden tot eetstoornissen als boulimia nervosa of binge-eten. Ook hormonale aandoeningen zijn soms verantwoordelijk voor een gewichtstoename. Zoals het polycysteus-ovariumsyndroom, kortweg PCOS, waarbij vrouwen te veel mannelijke hormonen aanmaken. Hetzelfde geldt voor ‘gewone’ hormonale veranderingen: na een zwangerschap houdt het lichaam bij tien tot vijftien procent van de vrouwen het extra vet vast en ook de menopauze zorgt meestal voor een paar kilootjes meer. Er kan verder sprake zijn van een genetisch defect of een afwijking aan de hypothalamus, een regelcentrum in de hersenen.

Maar een frequentere oorzaak is het gebruik van bepaalde medicijnen. Liesbeth van Rossum: ‘Van antidepressiva en antipsychotica is de gewichtsverhogende impact bekend, maar ook andere geneesmiddelen kunnen dat effect hebben. Denk aan corticosteroïden, die onder andere in prednison-tabletten zitten. Er zijn aanwijzingen dat ook de veelgebruikte astmapuffertjes dikmakend zouden werken of alleszins het afvallen zouden bemoeilijken.’ Daarnaast kunnen sommige middelen tegen hoge bloeddruk, epilepsie en diabetes doen aankomen. Van Rossum: ‘Schokkend toch, dat mensen dikker kunnen worden van een medicijn tegen een obesitasgerelateerde aandoening als diabetes? Soms moet je als arts een afweging maken en het medicijngebruik proberen terug te schroeven op het moment dat een persoon met obesitas zijn of haar levensstijl wil aanpassen om af te vallen. Of je vervangt het medicijn, indien mogelijk, door een variant die deze bijwerking niet heeft.’ En daar wringt het schoentje, aldus collega en medeauteur Mariëtte Boon: ‘Dokters en gezondheidswerkers zijn zelf niet altijd voldoende op de hoogte en gaan nog te vaak uit van ‘elk pondje gaat door het mondje’. Schrijnend, want zo krijgen patiënten met overgewicht niet altijd de juiste behandeling. In de medische opleidingen moet dringend meer aandacht besteed worden aan de complexiteit van obesitas.’

Een kwestie van genen

Twee vriendinnen zitten aan een tafeltje in een koffiebar. De ene is mollig, de andere slank. Dat was altijd al zo, sinds hun kindertijd. ‘Vind je het erg als ik een stuk chocoladetaart bestel?’ vraagt de slanke aan haar vriendin, die net heeft verkondigd dat ze aan haar zoveelste dieetpoging bezig is. ‘Nee hoor, doe gerust’, zucht die dapper. En ze denkt: het is niet eerlijk.

Hoe komt het dat sommige mensen veel sneller dik worden dan andere? Liesbeth van Rossum: ‘Omdat je lichaamsgewicht grofweg voor de helft genetisch bepaald is, net als je lengte en de kleur van je ogen. Hoe snel je honger hebt en verzadigd bent, hoe je verbranding is afgesteld, welk beloningssignaal je hersenen doorsturen als je iets eet: het wordt deels door je genen bepaald. Net als de plaatsen op het lichaam waar je vet zich vooral opstapelt. Je aanleg voor obesitas, of om slank te zijn, kan dus genetisch vastliggen.’

Wie als kind overgewicht had, heeft het als volwassene bovendien extra moeilijk om slank te worden of te blijven, legt Mariëtte Boon uit. ‘Een dik kind kweekt meer en grotere vetcellen. Rond je twintigste is het aantal vetcellen in je lichaam constant en doet je lichaam er alles aan om dat zo te houden, is uit onderzoek gebleken. Blijkbaar is de kindertijd de periode waarin je vetcellen worden geprogrammeerd. Wil je als volwassene afvallen, dan kan dat alleen door de aanwezige vetcellen te doen krimpen. Maar die schreeuwen om terug te keren naar hun oude ‘stand’, waarin ze gevulder waren. Afvallen wordt zo extreem moeilijk.’ ‘Denk ook aan het beruchte jojo-effect, waardoor je na een dieet meer aankomt dan je bent afgevallen’, vult Liesbeth van Rossum aan. ‘Je vethormonen staan in een bepaalde stand: je individuele setpoint. Door te diëten, en zeker als het om een crashdieet gaat, verstoor je dat setpoint. Het hongergevoel neemt toe, het verzadigingsgevoel treedt later in en de verbranding vertraagt, want je lichaam wil terug naar dat hogere gewicht. Een Australische studie toonde aan dat je hongerhormonen na een crashdieet nog lang in die afwijkende stand blijven staan, ook nadat je al opnieuw bent aangekomen.’

Fatshaming

Even terug naar de vriendinnen in de koffiebar. Als het stuk chocoladetaart naar het tafeltje wordt gebracht, is de slanke vriendin net naar het toilet. De serveerster zet het bordje voor de molligere vrouw neer, denkend dat het taartje wel voor haar zal zijn. Aan de andere tafeltjes kijken mensen op. Je ziet ze denken: logisch dat die meid zo zwaar is. Verbazing alom als het even later de slanke vriendin is die zich gretig op de taart stort.

Het stigma op obesitas is groot en fatshaming dagelijkse kost. Als je zwaar bent en er niet in slaagt om af te vallen, zul je wel geen greintje wilskracht hebben, zo wordt vaak gedacht. Discriminatie op basis van geslacht, huidskleur en afkomst wordt vandaag streng afgekeurd, maar het lijkt maatschappelijk volledig geaccepteerd om dikke mensen met de vinger te wijzen. Ze maken minder kans bij het solliciteren, hebben lagere lonen en maken minder snel promotie. Op straat, in winkels en restaurants moeten ze beledigende opmerkingen incasseren – zeker als ze ook nog iets in hun mond stoppen – en op de tram en de bus blijft de stoel naast hen vaak leeg. Het idee dat obesitas je eigen schuld is, is bijzonder hardnekkig. ‘Maar slanke mensen met een goed verzadigingsgevoel hebben makkelijk praten’, zegt Liesbeth van Rossum, die vaststelt dat de clichés en vooroordelen helaas ook leven bij zorgverleners. ‘Uit diverse onderzoeken blijkt dat de zorg voor mensen met obesitas gemiddeld genomen minder goed is dan de zorg voor mensen met een normaal gewicht.’

Van Rossum benadrukt dat het belangrijk is om niet alle schuld bij het individu te leggen. In een wereld waarin we te veel stilzitten en de verleiding overal op de loer ligt, is het nu eenmaal niet makkelijk om een gezond gewicht te behouden, betoogt ze. ‘Overal staan snoep- en frisdrankautomaten en op elke straathoek vind je wel een fastfoodketen. We denken dat we de vrije keuze hebben, maar we worden ontzettend gestuurd. Als je de geur van donuts of frietjes in je neus krijgt, reageren je hongerhormonen meteen, waardoor het moeilijk wordt om dat lekkers te weerstaan. Er moeten daarom van bovenuit maatregelen getroffen worden, in de vorm van een suikertaks of door het aantal fastfoodzaken aan banden te leggen. Een vorm van betutteling? Niet als je bedenkt dat de helft van de volwassenen overgewicht heeft, met hart- en vaataandoeningen, diabetes en kanker tot gevolg. Aandoeningen die medisch behandeld worden, terwijl een van de oorzaken – obesitas – vaak níét op een effectieve manier wordt aangepakt.’

fidgeten

Obesitas brengt tal van gezondheidsrisico’s én kosten met zich mee. Preventie is dus de boodschap. En voor de mensen die al overgewicht hebben, zoekt de wetenschap volop naar nieuwe methoden om de strijd tegen de kilo’s aan te gaan. ‘Als je veel gewicht moet verliezen, is minder eten en meer bewegen doorgaans niet voldoende om tot een blijvend resultaat te komen’, aldus Van Rossum. ‘Dan is een zogenaamde gecombineerde leefstijlinterventie meer aangewezen: onder begeleiding werk je aan een gezond eet- en beweegpatroon, met ook aandacht voor gedragsverandering én voor factoren als slaap en stress. Soms zijn er nog krachtigere wapens nodig. Een maagoperatie is ingrijpend, maar nog altijd het meest efficiënt: het zorgt er niet alleen voor dat er minder eten in je maag past, maar werkt ook in op je maag-darmhormonen en zorgt er bovendien voor dat je setpoint hersteld wordt.’

Veelbelovend is vooral de nieuwe generatie antiobesitasmedicijnen. Liraglutide (commerciële naam: Saxenda) is een hormoonachtige stof die veel sneller een verzadigd gevoel geeft. Ook Mysimba, een combinatie van de stoffen bupropion en naltrexon, vermindert de eetlust, het hongergevoel én het beloningsgevoel dat samengaat met lekker eten. ‘Deze medicijnen horen alleen te worden voorgeschreven aan patiënten met ernstig overgewicht die onvoldoende baat hebben gehad bij intensieve leefstijlinterventie’, benadrukt Van Rossum. ‘Ze zijn in geen geval bedoeld voor mensen met licht overgewicht die een paar kilootjes kwijt willen.’

Voor die laatste categorie heeft Mariëtte Boon dan weer een aantal tips in de aanbieding. ‘Er zijn een aantal nieuwe wetenschappelijke inzichten die je makkelijk zelf kunt toepassen. Zo is gebleken dat mensen die onbewust veel fidgeten – van die friemelaars die voortdurend kleine beweginkjes maken – tot 20 à 30 procent meer energie verbruiken. Waarom zou je dat dan niet bewust doen? Beweeg je voet op en neer terwijl je aan je bureau zit, tik met je pen, span je bilspieren aan. Zo gaat je verbranding vanzelf omhoog. Datzelfde gebeurt als je je vaker blootstelt aan lage temperaturen. Zet je verwarming een paar graden lager, ga buiten sporten in plaats van in een goed verwarmde sportschool en eindig met koud water onder de douche. Onbehaaglijk? Je went er verrassend snel aan. Zeker als je voor ogen houdt dat je op die manier tot 300 calorieën per dag extra verbrandt.’