Pijn is de verzamelnaam voor onaangename lichamelijke gewaarwordingen met uiteenlopende oorzaken. Neem de oorzaak weg en de pijn gaat over. Of niet ?

MARIANNE MEIRE

FOTO : BENNY DE GROVE

In teorie is pijn nuttig, in werkelijkheid loopt het dikwijls uit de hand. De meest frekwente reden voor een konsultatie bij de arts is pijn. Vaak gaat het om mensen met kronische pijnklachten. Ze hebben migraine, rugpijn, zenuwpijn en zelfs fantoompijn. Hun pijn heeft geen signaalfunktie, hun pijn is zinloos. De medische wetenschap probeert er wat aan te doen, maar niet voor iedereen ligt een direkte oplossing in het verschiet. Pijn is bovendien een zeer subjektieve ervaring. Moeilijk te beoordelen. Professor dr. Hugo Adriaensen, diensthoofd anestesiologie en verantwoordelijke voor het pijncentrum van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen, wordt er dagelijks mee gekonfronteerd.

Wat is pijn ? Heeft pijn een funktie ?

Professor dr. H. Adriaensen : Pijn is wat de patiënt als pijn ervaart. Dat is het uitgangspunt van de verpleegkundige visie. Dit is een subjektieve benadering met de patiënt als centrale rapporteur. Een andere visie, de zogenaamde total pain, komt uit de kankerpatologie. Pijn is niet alleen de lichamelijke gewaarwording van een onaangename sensatie, maar heeft ook een psychologische weerslag. Pijn kan van een lichamelijke sensatie uitgroeien tot een heel brede ervaring. De pijn van kankerpatiënten bijvoorbeeld is niet anders dan pijn bij andere mensen. Het gaat om dezelfde prikkels. Maar hun pijn heeft konsekwenties. Ze roept existentiële, filozofische en religieuze vragen op. Door de kontekst krijgt pijn bij kankerpatiënten een eigen betekenis. Hetzelfde geldt voor kronische-pijnpatiënten.

Als je het echter puur lichamelijk bekijkt, is pijn in eerste instantie nuttig. Pijn is een alarmsysteem, het verwittigt ons als de integriteit van ons lichaam wordt bedreigd. De International Association for the Study of Pain die op wereldvlak een groot deel van het onderzoek koördineert, zegt over pijn het volgende : “Het is een onaangename, subjektieve gewaarwording of ervaring die verwijst naar een beschadiging van weefsel van ons organisme, of een gewaarwording alsof deze beschadiging zou bestaan. ” Denk bijvoorbeeld aan de zogenaamde fantoompijn in geamputeerde ledematen. Pijn heeft dus niet noodzakelijk een somatische oorzaak. Het kan gaan om secundaire pijn waarvan de oorspronkelijke reden niet meer te achterhalen is. Maar acute pijn is een beschermingsmekanisme. Acute pijn is nuttig. Als er echter pijnalarm wordt gegeven terwijl het lichaam moet blijven funktioneren zonder met het signaal rekening te kunnen houden, dan wordt pijn kronisch en storend. Bijvoorbeeld wanneer er geen oorzakelijke behandeling kan worden gegeven. Dan gaat de pijn een eigen leven leiden en krijg je het effekt van een klakson die blijft hangen.

Als mijn vingers tussen de deur geklemd raken, doen mijn vingers dan echt pijn of wekken mijn hersenen dit gevoel op ?

Dr. H. Adriaensen : Er zijn twee niveaus. Er is enerzijds de pijnsensatie, de gewaarwording. En er is anderzijds de pijnbeleving. Wie zich stoot of snijdt, heeft eerst een pijngewaarwording : het signaal dat iets misloopt met de vinger. In de huid zitten namelijk receptoren. Als signaalontvangertjes zorgen zij ervoor dat de sensatie snijden, verbranden of kwetsen omgezet wordt in een taal die verstaanbaar is voor het zenuwstelsel. Wat op dat ogenblik gebeurt, kun je vergelijken met de techniek van de elektrische pulsen in de telefonie. In het lichaam bestaan de geleidingskabels voor de informatie-overdracht uit cellen. Het bericht pijn wordt elektrisch van het ene uiteinde van een cel naar het andere overgeseind. Tussen de cellen onderling is er chemische overdracht. Zo gaat het verder tot het signaal het ruggemerg bereikt. In het geval van onze geknelde vingers loopt er vanuit de hand één lange cel door de arm die de pijnprikkel doorgeeft aan de volgende cel in het ruggemerg. Die tweede cel stuurt de prikkel via een aantal relais naar de hersenen. Het kommunikatiesysteem in het zenuwstelsel bestaat uit heel veel verbindingen, een soort van parallelle circuits. Als de ene het laat afweten, neemt een andere over. Tot de pijnprikkel de hersenen bereikt heeft, spreken we over nociceptie : het lichaam inventarizeert de schadelijke prikkel. De bewuste gewaarwording ontstaat pas wanneer de informatie via het ruggemerg de hersenstam en vervolgens de hersenschors bereikt. De snelheid waarmee dit signaal door het zenuwstelsel loopt, is geweldig. Tot zo’n dertig meter per sekonde voor pijnprikkels. Omgerekend naar de reële afstand tussen hand en hersenen is dit een fraktie van een sekonde. Ogenblikkelijk nadat de beschadiging is vastgesteld door de receptoren in de vingers, ervaren wij de pijn als intellektueel begrip. Het lichaam registreert dus eerst, pas daarna wordt de prikkel bewust ervaren in de hersenen. Op dat ogenblik kunnen we onze pijn ook verwoorden.

Aan mensen met pijnklachten wordt tijdens onderzoek gevraagd hun pijn te beschrijven. Is ze zeurend, dof, hevig, knagend… ? Hebben die adjektieven een nut in de evaluatie van iemands pijn ?

Dr. H. Adriaensen : Het is niet goed om pijn alleen naar intensiteit te meten zonder ook de kwaliteit en de eigenschappen te kennen. Dit werd vooropgesteld door Melzack en Wall, twee belangrijke onderzoekers op gebied van pijn. Melzack werkte een pijnvragenlijst uit. Een instrument om pijn zo nauwkeurig mogelijk te meten. Hij inventarizeerde alle woorden die met pijn te maken hebben, liet ze vervolgens door verschillende groepen mensen schikken naar intensiteit, maar ook naar gewaarwordingskenmerken en naar beleving. Iemand die een pijnervaring beschrijft, kan het bijvoorbeeld hebben over hevige, flitsende pijn, of eerder over een lichte, maar knagende pijn. Dat zegt al iets over de ervaring. Maar ook de beleving van pijn is belangrijk : is het vervelend, maakt het de patiënt ziek, humeurig, moedeloos ? Met informatie over de intensiteit, gewaarwording en beleving kun je de pijn proberen te begrijpen. Die lijst is een nuttig studie-instrument dat toelaat zeer genuanceerd en uitgebreid iemands pijn te definiëren, maar in het dagelijks gebruik is het wat omslachtig. Klinische vraaggesprekken verlopen meestal wel met deze begrippen intuïtief in het achterhoofd.

Bestaat er een waardeschaal voor pijn ? Is bevallen erger dan een arm breken ?

Dr. H. Adriaensen : Melzack heeft zich ook daar mee beziggehouden. Hij heeft verschillende soorten pijnbelevingen in een schaal van nul tot onuitstaanbaar ondergebracht. Bevallingspijn is duidelijk erger dan een breuk. De pijn die een vrouw ervaart tijdens de uitdrijving staat zelfs zeer hoog op zijn lijst. Nu is dergelijke waardeschaal goed voor groepen, maar nooit voor individuen. De individuele belevingsfaktor speelt immers mee. In de evaluatie van pijn mag je de persoon niet uit het oog verliezen. Uit psychologisch onderzoek van groepen pijnpatiënten bijvoorbeeld blijkt een verhoogde kans op depressie. Maar dat betekent niet dat pijnpatiënten altijd depressief zijn. Uiteraard kunnen mensen die voortdurend pijn hebben zich anders gaan gedragen dan mensen die zich goed voelen.

Wat is een pijnpatiënt ?

Dr. H. Adriaensen : Het zijn mensen met kronische pijn, die weinig of geen perspektief hebben op een oplossing voor hun probleem. Ofwel is de oorzaak van hun pijn niet gekend, ofwel bestaat er geen adekwate terapie. Hun pijn is al ten minste zes maanden aanwezig, en onderzoek en diagnosestelling geven weinig hoop op verbetering. Hun pijn wordt een ziekte op zichzelf, raakt ingebouwd in hun gedrag, verandert hun leven, hun toekomstplannen. De voorbeelden zijn legio : mensen met rugpijn, migraine, artrose, aangezichtspijn, maar ook mensen met fantoompijn, of met huidpijn van een zona die ze jaren eerder hebben gehad. Of kankerpatiënten wier zenuwwortels door hun ziekte aangevreten zijn. Zelfs als ze genezen, blijft de pijn van deze letsels. Bij kronische-pijnpatiënten gaat het vaak om zeer ernstige klachten, die jaren gedragen worden. Men mag dit niet onderschatten. Het is opvallend dat de persoon die andermans pijnrapport noteert de pijn altijd als minder erg inschat, dan de persoon die zijn eigen pijn beschrijft. De pijn van een ander is altijd gemakkelijker te dragen. Deze vaststelling is universeel en er wordt al snel beweerd dat een patiënt overdrijft. Vandaar het belang van het uitgangspunt : pijn is wat de patiënt als pijn ervaart. Dokters zijn al eens geneigd om te geloven dat als een operatie technisch geslaagd is, de pijn weg zou moeten zijn. Dit is echter niet altijd waar. Het gevaar bestaat dat de patiënt niet meer ernstig wordt genomen. Veel pijnpatiënten zijn mistevreden over hun medische kontakten en over vroegere behandelingen. Ze gaan van de ene dokter naar de andere, altijd in de hoop geholpen te worden. Ze doen aan doktershopping.

Wat biedt de medische wetenschap op het gebied van pijnbehandeling ?

Dr. H. Adriaensen : De medikamenteuze behandeling van pijn staat zeer ver, er bestaan uitstekende hulpmiddelen. Na operaties hebben patiënten vandaag heel wat minder pijn dan tien jaar geleden. Er is ook meer interesse voor deze problematiek, vooral dan voor acute pijn. Wat kronische pijn betreft, blijft het moeilijk. Daar is pijn een verzamelnaam. De medische wetenschap heeft in eerste instantie zeer doeltreffende technieken om mensen operatief van hun kronische-pijnprobleem af te helpen. Op medisch-technisch vlak heb je bijvoorbeeld een pijnstillende ingreep bij pankreaskanker die erin bestaat één bepaalde zenuwknoop uit te schakelen. De levenskwaliteit van deze patinten neemt hierdoor enorm toe. Daarnaast is er uiteraard ook medikatie. Steeds meer mensen worden op die manier geholpen. Ook de toedieningsvormen evolueren : er bestaan nu, bijvoorbeeld, pijnstillers in de vorm van pleisters die een drietal dagen werkzaam blijven. En er wordt voortdurend gezocht naar specifieke middelen voor specifieke soorten pijn. Pijn die veroorzaakt wordt door een aangetaste zenuw en waarbij het alarmsysteem zelf disfunktioneert, is van een heel andere aard dan pijn waarbij het alarmsysteem geaktiveerd wordt. Die laatste zal in principe overgaan als de oorzaak van het alarm wordt weggenomen of als er ingegrepen wordt in het proces van nociceptie. Er bestaan immers middelen die het inventarizeren van schadelijke prikkels door het lichaam stilleggen. De prikkel is er nog, maar hij wordt niet meer vertaald naar pijngewaarwording. Is de alarminstallatie echter zelf aangetast, dan is behandeling veel ingewikkelder. Vals alarm beantwoordt niet zo goed aan pijnstillers. Soms worden resultaten bereikt met geneesmiddelen die inwerken op de bio-chemische processen in de hersenen. Sommige pijnstillers werken zoals het lichaamseigen remsysteem, de endorfines. In de verzekeringswereld kent men dit verschijnsel zeer goed. Iemand heeft een ongeval en raakt gekwetst, maar op het ogenblik van het ongeval worden de verwondingen niet geïnventarizeerd door het lichaam. Pas later, thuis en ontspannen, blijken deze veel erger. Verlate inventarizatie is een primitief beschermingsmekanisme van het zenuwstelsel. In ogenblikken van gevaar is het beter om geen pijn te voelen zodat je kunt vechten of vluchten. Het lichaam moet bij acuut gevaar optimaal kunnen funktioneren. Die remsystemen in het zenuwstelsel kunnen ook medisch gemanipuleerd worden. Vooral zenuwpijnen worden zo verholpen. Maar het blijft moeilijk. Het blijft zoeken.

Is pijn alleen maar met medikamenten te bestrijden of bestaan er ook andere metoden ? Kunnen mensen zelf iets aan hun pijn doen ?

Dr. H. Adriaensen : Niet alle pijnpatiënten kunnen genezen. Anderen worden maar gedeeltelijk geholpen. Velen onder hen hebben daarom nood aan opvang en begeleiding. In een pijnkliniek worden de verschillende stukken van de puzzel bij elkaar gebracht. De psychologische aanpak van kronische pijn is ook belangrijk. Kronische pijn is een zeer ingewikkeld proces waarin gedragsfaktoren een rol kunnen spelen. Daarom spreekt men in gedragsterapie van pijngedrag met bevestigende en onderhoudende, maar ook afbouwende elementen.

Er is ook een cognitief aspekt aan verbonden. Mensen vormen zich een idee van hun pijn op basis van wat dokters vertellen, aangevuld met wat ze in dag- en weekbladen of elders hebben gelezen, partiële informatie dus. Zij maken van hun gezondheidsprobleem een eigen schilderij dat nog maar weinig met het echte probleem te maken heeft. Ten tweede hebben pijnpatiënten niet altijd een korrekt verwachtingspatroon. Zij weten niet goed wat wel of niet aan hun probleem kan gedaan worden. Als je de media moet geloven, dan is de geneeskunde tot wonderen in staat. Maar de geneeskunde kan niet alles. Er worden regelmatig stapjes gezet om bepaalde ziekten beter te bestrijden en ook op vlak van pijnbehandeling is heel wat vooruitgang geboekt, maar niet alle pijnproblemen worden opgelost. Dat verwachtingspatroon moet worden aangepast. De psychologische aanpak van pijn begint dus met uitleg. Uitleg over wat pijn is, over hoe pijn ervaren wordt, over hoe pijnstillers werken. Uitleg ook over het verband tussen pijn en depressie, tussen depressie en de situatie thuis. Het is de bedoeling om de patiënten inzicht in hun ziekte te geven. Om eigen definities en verwachtingspatroon te korrigeren.

Een ander belangrijk element in de pijnbehandeling is het zogenaamde coping, omgaan met pijn. Mensen moeten zich aanpassen. Bulldozertypes die hun hele leven het imago van werkpaard hebben gedragen en die door ziekte plots heel wat minder aankunnen, moeten dat aanvaarden. Anders blijven ze boven hun krachten leven en blijven ze hervallen. Iemand met kronische rugklachten, bijvoorbeeld, moet z’n rug sparen. Die heeft er geen baat bij om tien dokters steeds opnieuw dezelfde diagnose te laten stellen in de hoop dat de laatste wel een wonderoplossing heeft. Die moet nieuwe grenzen leren aanvaarden. Gezonde mensen kunnen zich dat moeilijk voorstellen. Het is gemakkelijk gezegd tegen een patiënt dat hij met pijn moet leren leven. Als je dan geen hulpmiddelen en konkrete ideeën meegeeft, zie je die patiënt wellicht nooit meer terug. Het vergt een intensieve begeleiding.

Is de pijnkliniek dé oplossing voor kronische-pijnpatiënten ? Kan elke pijnpatiënt er terecht ?

Dr. H. Adriaensen : Een pijnkliniek is een soort “hof van beroep”. Mensen met pijnklachten moeten in eerste instantie naar een huisarts of naar een specialist. De Belgian Pain Society heeft vastgesteld dat huisartsen meestal weten hoe ze pijn kunnen behandelen. Als er geen oplossing gevonden wordt, kunnen ze doorverwijzen. Maar de Vlaamse pijnklinieken en -centra hebben lange wachtlijsten. Er is onvoldoende infrastruktuur om echt multidisciplinair te kunnen werken. Want niet alleen de artsen helpen pijnpatiënten. Ook de inbreng van paramedisch personeel, van verpleegsters, sociaal assistenten en psychologen is van uiterst groot belang. Vooral de psychologische inbreng blijft in de kou staan omdat dit niet in het medisch terugbetalingssysteem is opgenomen. Zonder financiële middelen is de begeleiding van pijnpatiënten echter moeilijk te realizeren, en het personeel is de grootste kostenpost. Sommige Belgische centra werken met financiële middelen die door de dokters zelf worden aangebracht. In Nederland worden de pijnklinieken en -centra wel erkend en gesteund. Daar is multidisciplinaire bezetting wel mogelijk. België telt maar vier pijncentra waar naast patiëntenzorg ook onderwijs en onderzoek gebeurt. Er zijn een twintigtal pijnklinieken en op ongeveer vijftig plaatsen in ons land kun je terecht voor één specifieke behandelingstechniek zoals bijvoorbeeld acupunktuur of gedragsterapie. De bestaande centra en klinieken kunnen op dit ogenblik het patiëntenaanbod nauwelijks verwerken. Kronische pijn is nochtans een probleem van ons allen. Niet alleen van patiënt en medisch team, maar van de hele gemeenschap.

Huisartsen weten meestal hoe ze pijn

kunnen behandelen. Als er geen oplossing

gevonden wordt, kunnen ze

doorverwijzen. Maar de Vlaamse pijnklinieken

hebben lange wachtlijsten.

Professor Hugo Adriaensen : “Pijn verwittigt ons wanneer de integriteit van ons lichaamwordt bedreigd. “