De angst voor de angst
Bang zijn van muizen. Of van mensen. Flauwvallen bij een druppel bloed of gillen bij een kleine spin. Een fobie is geen aanstellerij, maar kan je leven beheersen en ruïneren. Oplossing gezocht voor onhoudbare situatie.
Een grote hommel die een slaapkamer binnenvliegt, geeft de meeste mensen even een onbehaaglijk gevoel. Je weet nooit wat zo’n ondernemende kolos van plan is. Iemand met een insectenfobie wordt half hysterisch bij de gedachte alleen en opent dan ook nooit het raam.
Een fobie is een overweldigende, irrationele angst die niet in verhouding staat tot het voorwerp of de situatie die deze angst uitlokt. Een fobisch persoon doet bovendien alles om deze voorwerpen of situaties te vermijden. Fobie combineert angst met vermijdingsgedrag. Nochtans is angst op zich niet abnormaal. Het is zelfs een gezonde reactie. Neem hoogtevrees. Er zijn heel wat mensen die niet graag in de buurt van afgronden vertoeven. Het gevaar om te vallen is reëel. Maar deze afkeer belet hen niet om vrienden in wolkenkrabbers te bezoeken. Mensen met een hoogtefobie blijven wel bewust op de begane grond.
Het aantal fobieën is eigenlijk niet te tellen. Angst voor vogels (ornithophobia), voor de donder (tonitrophobia), voor bacteriën (bacteriophobia) en voor werken met een computer (cyberphobia) zijn maar een paar voorbeelden uit een paginalange lijst. Om de zaak overzichtelijk te houden, identificeert de psychiatrie drie soorten: agorafobie, sociale fobie en specifieke fobie.
Iemand met agorafobie voelt een irrationele angst op open plaatsen en in grote ruimten. Warenhuizen, drukke straten en een marktplein zijn onoverkomelijke hindernissen. Waarschijnlijk gaat het niet zozeer om de angst voor de ruimte of het plein zelf, maar wel om de angst om een paniekaanval te krijgen op een plaats waar niet onmiddellijk hulp zal opdagen of vanwaar hij of zij niet zonder moeite zal kunnen ontkomen.
Sociale fobieën groeperen de onredelijke angst voor situaties waarin moet worden gepresteerd in het bijzijn van anderen. Zo is eten in het openbaar, vooral het eten van soep, voor veel mensen een groot probleem. Tot deze groep behoren bijvoorbeeld bloosfobie, verlegenheid, schrijfangst en plankenkoorts.
De derde soort zijn de enkelvoudige of specifieke fobieën. In dit geval wordt de irrationele angst opgewekt door dieren, situaties (tunnels, autorijden), natuurelementen (donder, water) of de groep bloed, injecties en verwondingen. Tot de specifieke fobieën behoren ook de angst voor verstikking, braken of ziek worden.
Volgens psychotherapeut dr. Guido Pieters lokken vooral specifieke fobieën reacties van onbegrip uit. Het mag dan grotesk lijken, wie worstelt met een fobie, is beperkt in zijn normale doen. Zo gaat een spinnenfobicus voor geen geld ter wereld op vakantie in het buitenland. In den vreemde word je immers met de plaatselijke fauna geconfronteerd. Iemand met een fobie voor bloed zit veilig zolang hij gezond is. Bloed is mits enige inspanning best te vermijden. Maar voor een jonge vrouw die zwanger wil worden, vormt een bloedfobie een immense hinderpaal.
Waar komen fobieën vandaan? Wat verklaart de wanhoop van een volwassen mens bij het zien van een muis van nog geen vijf centimeter? Waarom raakt iemand mensenschuw?
Dr. Guido Pieters: “Het enige eerlijke antwoord is dat we het nog niet weten. De drie soorten fobieën ontstaan mogelijk ook niet op basis van dezelfde mechanismen. Een fobie voor muizen is op vele vlakken verschillend van een sociale fobie. Agorafobie is vrij goed bestudeerd en blijkt in vele gevallen een verwikkeling van een paniekstoornis te zijn. Een aantal theorieën over paniekstoornissen verwijzen naar afwijkingen in de hersenen, bijvoorbeeld een overgevoeligheid van bepaalde receptoren. Psychologische theorieën kennen dan weer een oorzakelijke rol toe aan de neiging om onschuldige lichamelijke verschijnselen als zeer gevaarlijk te interpreteren. Dit soort discussie in de psychiatrie lokt de vraag van de kip en het ei uit. Want wat komt eerst? De afwijking in de hersenen of het gedrag?”
Ook de rol van cultuur en van maatschappelijke omgangsvormen in het ontstaan van bepaalde fobieën wordt nog onderzocht. In Japan bestaat bijvoorbeeld een sociale fobie die elders maar zelden voorkomt: de verlammende angst om door onhandig gedrag anderen te beledigen. Een pathologische overdrijving van het Japanse ingebouwde mechanisme om anderen zoveel mogelijk te ontzien.
Dr. Guido Pieters: “Sociale fobie is vaak angst om in de ogen van anderen een slecht figuur te slaan. Deze mensen zijn bang dat ze zullen beven, blozen of morsen. Eigenlijk zijn ze bang voor de uiterlijke tekenen van hun angst. Wat belachelijk of ongepast is in sociale situaties wordt in grote mate cultureel bepaald. In Japan wordt aan overtredingen van de sociale etiquette wellicht zwaarder getild dan in het Westen.” Het is in de meeste gevallen dus niet duidelijk waarom iemand een bepaalde fobie ontwikkelt. Maar er wordt natuurlijk wel aardig gespeculeerd. We willen u de verschillende denkpisten niet onthouden. Misschien herkent u zichzelf wel ergens onderweg.
De freudianen suggereren dat iemand met agorafobie als kind van een afstandelijke moeder een grote verlatingsangst ontwikkelde. Dierfobieën symboliseren volgens hen interne conflicten rond seksuele en/of agressieve wensen en verlangens. Die verlangens worden op spinnen en andere engerds geprojecteerd. Daardoor wordt de echte angst, namelijk die voor het interne conflict dat ermee gepaard gaat, uit de weg gegaan.
Andere benaderingen zoeken de oorzaak van fobieën in vroegere mislukkingen of ervaringen. Iemand met een hondfobie is als kind waarschijnlijk gebeten. Sommige mensen met een sociale fobie hebben zich misschien ooit vreselijk belachelijk gemaakt en willen herhaling van deze pijnlijke situatie nu vermijden. Maar een sluitende verklaring is dit niet. Niet alle fobieën verwijzen naar een oorzaak in het verleden. Veel mensen met angst voor slangen of schorpioenen kennen deze beesten alleen van de prentjes in de National Geographic. Misschien zit de angst voor dodelijke reptielen wel in onze genen geprogrammeerd en kunnen sommigen dit erfgoed beter hanteren dan anderen. Misschien zijn mensen biologisch voorbestemd om angst te ontwikkelen voor dieren en situaties die in een ver verleden belangrijke bedreigingen vormden voor de overleving. Het is dan maar de vraag hoe hoog je scoort op de schaal van angst. Sommige fobieën komen trouwens in families voor. Iedereen, van groot tot klein, is dan bijvoorbeeld als de dood voor de tandarts. Maar dit betekent niet dat fobieën erfelijk zijn. In dit geval is het even goed mogelijk dat ze eerder via gruwelverhalen is doorgegeven dan langs genetische weg.
Nog een andere denkpiste is dat mensen angst ontwikkelen voor objecten die ze niet kunnen voorspellen of controleren. Autorijden is gevaarlijker dan vliegen, maar je doet het tenminste zelf. In een vliegtuig ben je overgeleverd aan de vaardigheden van een wildvreemde bemanning. Gevaar is ook nog eens extra stresserend als het onverwacht opduikt. Luchtzakken zijn bijzonder onaangenaam voor iemand die dit verschijnsel niet kent. Voeg daar een paar berichten over vliegtuigcrashes aan toe en de vliegfobie is geïnstalleerd.
Onderzoek toont ook aan dat opvallend veel fobieën te maken hebben met afstotelijke dingen. Met ratten of met kruipende insecten. Het valt op dat het dikwijls gaat om beestjes die zich bijzonder snel voortbewegen. Een vlinder fladdert vrij voorspelbaar van bloem naar bloem. Een nachtmot in camouflagepak is daarentegen amper bij te houden.
Een recente invalshoek is die van de Nederlandse psycholoog D.A. Fuldauer (Garant, 1998). Hij beschouwt een fobie als een complex verschijnsel dat met het hele psychische functioneren van een persoon verband houdt. De psyche is de zetel van de vermogens die de mens heeft om met de buitenwereld om te gaan. Volgens Fuldauer verwijst fobie naar een achterliggend probleem van relationele aard. Dit probleem is specifiek voor één soort fobie, zodat elke fobie een eigen relationeel probleem als achtergrond heeft. Dierfobieën berusten op interpersoonlijke problemen. De angst voor een spin betreft niet het dier zelf, maar weerspiegelt een probleem in de partnerrelatie. Een beetje vergezocht.
Wie krijgt een fobie? Dit is evenmin duidelijk. Toch hebben mensen die hulp zoeken wel een paar kenmerken gemeen. Roger Lens, voorzitter van de zelfhulpgroep Fobiedick, ziet al twaalf jaar nieuwe variaties van fobieën opduiken, maar heeft vooral ervaring met sociale fobieën.
Lens: “Ik heb wel eens de indruk dat mensen met aanleg voor angst voor het nieuwe en met een gebrekkig zelfvertrouwen de hoge eisen van de moderne samenleving niet aankunnen. Mensen die beschermd opgroeiden en nu moeten meedraaien in een job die meer van hen eist dan ze aandurven. Het zijn nochtans vaak perfectionisten, nooit tevreden over zichzelf. Zeer gevoelige mensen ook.” De ervaringen van Astrid Luypaerts van de hulp- en ontmoetingsgroep Fobium gaan in dezelfde richting. Zij overwon in haar eentje haar agorafobie en begeleidt nu mensen die iets aan hun probleem willen doen.
Luypaerts: “Meestal kampen ze met een sociale fobie of met een vorm van agorafobie. Doorgaans zijn ze hypergevoelig. Maar het zijn wel stuk voor stuk fijne mensen. Extreem tolerant en inschikkelijk. Zonder het te beseffen, laten ze anderen van hun goedheid profiteren. Als kind waren ze vaak verlegen, teruggetrokken, en hadden ze weinig zelfvertrouwen. Ze hebben niet geleerd om hun emoties te uiten. Ze trokken hun problemen naar binnen, losten alles zelf op, vroegen geen hulp. Ze hebben geen boosheid leren uiten. Als volwassene weten ze dan ook niet altijd hoe met gevoelens om te gaan. Ze hebben meestal een negatief zelfbeeld, zijn strenge meesters voor zichzelf en voor anderen.”
Uit psychologisch onderzoek van mensen met sociale fobieën blijkt dat ze erg op zichzelf zijn gefixeerd. Ze hechten veel meer belang aan hun eigen reacties dan andere mensen doen. Ze zijn bijvoorbeeld als de dood om te blozen of de draad van hun verhaal kwijt te raken, en ontwikkelen dan ook allerlei technieken om vooral niet op te vallen.
Dr. Guido Pieters: “Deze technieken zijn contraproductief. Je valt er nog meer door op. Mensen met een schrijffobie zijn bang dat ze in het bijzijn van anderen niet meer vloeiend zullen kunnen schrijven. Die houden met hun andere hand hun schrijfarm vast. Anderen trekken extra aandacht door met hun handen voor hun gezicht te jongleren om een eventuele blos op hun wangen te verbergen. In de gedragstherapie zal men patiënten vragen om al de technieken die ze hebben bedacht om hun angst uit de weg te gaan, achterwege te laten.”
De basis van de gedragstherapie die voor alle fobieën kan worden toegepast, is langdurige blootstelling aan de gevreesde stimulus. Iemand met agorafobie moet de straat op. Iemand met schrik voor katten moet met katten omgaan. Iemand met een bloedfobie moet een prik krijgen. Dr. Guido Pieters: “Deze behandeling berust op conditioneringstheorieën van Pavlov. Fobie wordt gezien als een geconditioneerde en onaangepaste angst voor een voorwerp of situatie waarvoor je eigenlijk niet bang hoeft te zijn. Pavlov beschreef hoe dergelijke angstreacties kunnen uitdoven indien de angstwekkende stimulus herhaaldelijk wordt aangeboden. Je herprogrammeert de reactie door voortdurende blootstelling. De essentie is dat je de situatie waarvoor je bang bent niet langer ontloopt, maar leert hem tegemoet te treden. In het begin wordt een fobisch persoon natuurlijk erg angstig, maar dan leert hij dat de catastrofe die hij vreest toch niet plaatsvindt. De kat doet niets. Zo leert een fobicus dat hij controle behoudt. Dit werkt bijna altijd. Maar wie niet overhaald kan worden tot confrontatie met de angstwekkende prikkel, wordt niet beter. Dat is de enige beperking.”
Fobieën worden ook opgelost met cognitieve gedragstherapie. Hier is het uitgangspunt dat niet zozeer de situatie de angstreactie bepaalt, maar wel de wijze waarop de fobische persoon over die situatie denkt.
Dr. Guido Pieters: “Stelt u zich het volgende voor: u ligt in bed en hoort midden in de nacht ergens in huis glas breken. Hoe voelt u zich bij deze gedachte? Bang omdat u meteen denkt aan inbrekers? Of geërgerd omdat u denkt aan de kat die al eens een vaas heeft omgegooid? Deze twee gedachten wekken twee zeer verschillende emoties en gedragingen op. Wat iemand denkt, wordt in grote mate bepaald door ervaringen, vroegere indrukken, voorbeelden uit de omgeving.”
Een fobie zit in je hoofd, zoveel is zeker. Wat daar in de war is, wordt nog vaak met pilletjes verholpen. Volgens Astrid Luypaerts vertragen pillen de genezing van een fobie, omdat ze de angst wel afremmen maar niet oplossen. De angst wordt toegedekt. Ook Dr. Guido Pieters meent dat er ongetwijfeld veel pillen worden gegeven aan mensen met angststoornissen. Dikwijls ten onrechte. Toch kiest de psychiatrie, en de geneeskunde in het algemeen, steeds meer voor de evidence based aanpak. Je past behandelingen toe waarvoor een zekere evidentie, een zeker bewijs bestaat. Waarvan aangetoond is dat ze werken. Voor de behandelingen van fobieën is dit vrij goed in kaart gebracht. Zo is voor agorafobie wel wat te zeggen voor medicatie, hoofdzakelijk antidepressiva. Maar, zegt Guido Pieters, medicijnen tegen agorafobie of angststoornissen werken meestal maar zolang ze worden ingenomen. Wie stopt, zal heel vaak terugvallen in de oude toestand. Van gedragstherapie zijn goede en blijvende effecten aangetoond. De allerbeste behandeling bestaat uit zelf oefenen, blootstellingstherapie: de straat opgaan, zich steeds verder van huis verwijderen.
Dr. Guido Pieters: “De familie van mensen met paniekstoornissen raakt vroeg of laat betrokken bij het probleem. De partner van iemand met agorafobie zal misschien goedbedoelend geneigd zijn om taken over te nemen, boodschappen doen bijvoorbeeld. Dat is eigenlijk niet zo verstandig. De gezonde partner onderhoudt op deze manier immers het probleem van de ander, door het fobisch vermijden mogelijk te maken. Daarom is het vaak nuttig de partner van een fobische persoon in de therapie te betrekken.”
Voor specifieke fobieën is geen enkel medicijn zinvol bevonden. Hier helpen wel blootstellingtherapieën. De Zweedse professor Ost heeft voor deze fobieën een behandelingsmethode uitgewerkt van één zitting. Een consultatie bij Ost kan dan wel twee tot drie uren duren, maar hij geneest op één dag mensen met zeer ernstige problemen van hun angst voor spinnen, muizen, hoogte, bloed of noem maar op.
Dr. Guido Pieters: “Bloedfobie is trouwens een boeiende fobie. Mensen met dit probleem die worden blootgesteld aan bloed vallen vaak echt flauw. Normaal gaat bij angst de bloeddruk omhoog, bij bloedfobie gaat de bloeddruk omlaag. Bij gedragstherapie wordt aan angstige personen vaak geleerd om zich te ontspannen. Met een bloedfobicus moet je dit niet doen, want dan verhoogt de kans op flauwvallen. Die wordt daarentegen aangemoedigd om te persen, tijdens het persmanoeuvre gaat de bloeddruk immers omhoog.”
Sociale fobieën worden wel eens behandeld met MAO-remmers, een antidepressief middel met potentieel zware bijwerkingen. Maar gedragstherapie geniet de voorkeur. Die kan drie richtingen uit. Een eerste aanpak gaat ervan uit dat mensen met een sociale fobie een tekort hebben aan sociale vaardigheden. Als je ze leert hoe ze zich beter kunnen gedragen, zal hun angst om zich belachelijk te maken afnemen. Een tweede aanpak opteert voor blootstelling. De sociale fobicus moet de situaties die hem bang maken, tegemoet gaan. Ook de combinatie van deze twee kan zinvol zijn. Wie vaardigheden aanleert, zal zich gemakkelijker in sociale situaties begeven. Noem het een soort assertiviteitstraining. Een derde aanpak is de echte cognitieve therapie. Anders leren denken, anders leren kijken naar jezelf. Vaak een hele klus die een fobisch persoon niet alleen moet proberen te klaren.
Info: Fobiedick, Zilverstraat 26, 1850 Grimbergen. Fobium, Hulp- en ontmoetingsgroep, Kruisven 86/A, 2400 Mol. Lectuur: Angsten en fobieën, Dr. J.P.C.M. Hoevenaars, Inmerc bvb, Wormer m.m.v. Stichting Fobieclub Nederland, 1996.
Marianne Meire / Illustratie Tom Hautekiet
Fout opgemerkt of meer nieuws? Meld het hier