Rond de behandeling van depressie met medicijnen is er de laatste tijd wat commotie. Nochtans kunnen antidepressiva nuttig zijn. Misverstanden opgeklaard.

MARIANNE MEIRE

Antidepressiva zijn pillen die mensen helpen om er weer bovenop te komen. Om hun werking te begrijpen, moeten we het fenomeen depressie even bekijken. Is iedereen die in zak en as zit ook depressief ? Gevoelens van neerslachtigheid na een pijnlijke gebeurtenis zijn normaal. Een rouwproces bijvoorbeeld is een acuut leed dat niet meteen een behandeling vraagt. Treurende mensen kunnen vrij normaal funktioneren. Hun verdriet is geen psychische stoornis. Maar er ontstaat een ziektebeeld, een psychopatologisch syndroom, als een neerslachtige stemming gepaard gaat met tegelijkertijd voorkomende symptomen : verminderde interesse, verminderde kapaciteit om plezier te beleven, slaapstoornissen, gebrek of toename aan eetlust, gewichtsverlies (of -toename), minderwaardigheids-, schuld- en hopeloosheidsgevoelens, cognitieve problemen (afnemend koncentratievermogen, verminderd geheugen), en zeer vaak zelfmoordgedachten en -neigingen. Dit algemeen beeld wordt een depressie in engere zin genoemd (waarbinnen dan nog verschillende types bestaan). Ieder mens zou in zijn leven 4,5 % tot 20 % kans lopen om een depressie door te maken. Sommigen zijn jarenlang depressief zonder het te beseffen. Ze denken dat ze voor het ongeluk geboren zijn.

Hoe werken antidepressieve geneesmiddelen ? Hoewel het om “hartpijn” lijkt te gaan, is depressie een zaak van de hersenen. In 1957 werd eerder toevallig ontdekt dat bepaalde chemische produkten de stemming van depressieve mensen opklaren. In Europa experimenteerde men met tricyclische produkten (waarbij verwezen wordt naar de chemische struktuur), in de Verenigde Staten werkte men ongeveer tegelijkertijd met monoamine-oxidaseremmers (MAO-remmers). Er zijn ondertussen tientallen antidepressiva ontwikkeld. Een doorbraak kwam er in de jaren ’80 met een nieuwe generatie medicijnen, de selektieve serotonine-heropnameremmers, waartoe ook Prozac behoort.

De geneesmiddelen die depressie tegengaan, werken in op chemische substanties in de hersenen, de zogenaamde neurotransmitters. De meest bekende en tot op heden ook meest bestudeerde zijn noradrenaline, serotonine en dopamine. Neurotransmitters dragen de informatie tussen de zenuwcellen over. Tijdens die informatieoverdracht verdwijnt een deel van de chemische boodschappers in de bloedbaan, een deel komt terecht bij de receptoren van de cel waarmee gekommuniceerd wordt, een deel keert terug naar de oorspronkelijke cel. Tricyclische geneesmiddelen remmen de heropname van neurotransmitters door de seinende hersencel af. De oorspronkelijke hypotese was dan ook dat depressie een stoornis is door een tekort aan neurotransmitters. Men dacht : geef medicijnen die de heropname van neurotransmitters afremmen, waardoor er meer ter beschikking zijn voor de receptoren op de ontvangende hersencel. Maar zo eenvoudig is het nu ook weer niet. Vermoedelijk ligt de verklaring van de antidepressieve werking niet in de grotere beschikbaarheid van neurotransmitters zelf, maar in de wijzigingen die de receptoren hierdoor ondergaan. Hoe dan ook, het helpt.

MAO-remmers werken op een andere manier. In de hersenen zitten net als elders in ons lichaam enzymen die o.m. instaan voor de afbraak van stoffen. Een soort schoonmakers. Neurotransmitters zitten in blaasjes die hen beschermen tegen deze afbraak, meer bepaald door het enzyme monoamine-oxidase. Tijdens de transfer naar de receptoren van andere hersencellen worden ze echter aan deze schoonmaakploegen blootgesteld. Door dit enzyme met chemische produkten te remmen, blijven er meer neurotransmitters beschikbaar. Deze medicijnen hebben dus hetzelfde effekt als tricyclische antidepressiva.

De “oude” antidepressiva zijn geen snoepjes : ze hebben heel wat nadelen. Tricyclische produkten beïnvloeden ook centra in de hersenen die niks met de depressie te maken hebben. Dat geeft allerlei onaangename nevenwerkingen zoals droge mond, troebel zicht, spijsverteringsstoornissen, gewichtstoename en buitensporig zweten, om er maar enkele te noemen. MAO-remmers zijn nog minder komfortabel. Gebruikers moeten een strikt dieet volgen omdat monoamine-oxidase levensnoodzakelijk is voor de stofwisseling. Daarom worden ze minder courant voorgeschreven.

Een logisch gevolg van deze nadelen was de zoektocht naar nieuwe geneesmiddelen, naar chemische stoffen die doelgerichter inwerken op de biochemische processen in de hersenen. Omdat ondertussen ook vermoed wordt dat vooral serotonine een belangrijke rol speelt in het ontstaan van depressieve stemmingen, werden produkten ontwikkeld die enkel de heropname van deze (en geen andere) neurotransmitters afremmen. Zo ontstond de nieuwste generatie, de selektieve serotonine-heropnameremmers (selective serotonine reuptake inhibitor of SSRI), waarvan Prozac de bekendste is. De andere SSRI’s op de Belgische markt zijn Aropax/Seroxat, Cipramil, Floxyfral, en Serlain. Wat zijn de voordelen ? Ze hebben geen of weinig effekt op andere receptoren in de hersenen, waardoor een aantal onaangename bijwerkingen vermeden worden. Ze helpen depressies overwinnen zonder de kwaliteit van het leven op andere vlakken aan te tasten. Ten tweede zijn ze veel veiliger omdat er geen overdosisgevaar is. Met deze pilletjes kan je geen zelfmoord plegen. Ten derde helpen ze ook bij andere psychische problemen, zoals bijvoorbeeld bij angststoornissen en dwangneurosen. Helemaal vrij van nevenwerkingen zijn ze echter niet. De meeste gebruikers verdragen het middel goed, maar sommigen klagen over hoofdpijn, maagklachten en misselijkheid, slapeloosheid, toename van de angst in het begin van de behandeling en seksuele disfunkties.

Een totaal ander soort van medicijnen die bij stemmingsstoornissen gebruikt worden, zijn de benzodiazepinen (waaronder librium, valium, seresta en mogadon). Dit zijn geen antidepressiva, maar kalmeermiddelen die vooral worden gegeven aan mensen met angst. Ze zijn verslavend en leiden soms tot misbruik : fysieke afhankelijkheid, steeds hogere dosissen voor hetzelfde effekt, behoefte zonder dat de oorspronkelijke reden voor inname er nog is. Veel mensen halen kalmeermiddelen en antidepressiva door elkaar, en denken dat deze laatste ook verslavend zijn. Dat vraagt om rechtzetting : antidepressiva kalmeren niet en ze zijn evenmin verslavend. Ze nodigen minder uit tot misbruik omdat ze geen onmiddellijk effekt hebben. Wie gespannen is en een benzodiazepine-pilletje slikt, raakt binnen het halfuur ontspannen. Wie een antidepressiepilletje neemt, ervaart niets, tenzij misschien een ongewenste bijwerking zoals hoofdpijn. SSRI’s hebben geen eufore werking zoals velen willen geloven. Prozac en zijn broertjes zijn geen gelukspillen. Het zijn geen drugs en ook geen pepmiddelen. Met een antidepressiepil in de maag wordt fuiven niet prettiger. Wie geen depressie heeft of kampt met een of ander angstprobleem, zal van Prozac en aanverwanten geen enkel positief effekt ondervinden. Deze geneesmiddelen halen negatieve zaken weg die te veel zijn, maar ze voegen niets toe. Ze treffen doel bij de behandeling van patologische depressies. Dat is alles.

Een ander belangrijk misverstand is de zogenaamde verandering in persoonlijkheid van mensen die antidepressiva gebruiken. Vooral Prozac en verwante produkten worden daarbij geviseerd. Niet de SSRI’s veranderen mensen, wel het genezingsproces dat ze veroorzaken. Iemand wiens gedrag jarenlang is beïnvloed door negatieve stemmingen of door sterke minderwaardigheids- of schuldgevoelens, zal na genezing met behulp van een antidepressivum niet alleen de wereld maar ook zichzelf in een ander licht zien. Zo kunnen introverte zwartkijkers, eenmaal uit hun depressie, vlotte, open mensen worden.

Een derde misverstand is dat mensen zelfmoord plegen na stopzetting van hun behandeling. SSRI’s en de oudere antidepressiva veroorzaken geen geestestoestand die zelfmoord uitlokt bij het wegvallen van het produkt. Het is wel zo dat een depressie bij stopzetting van een behandeling in volle kracht kan terugkeren en escaleren tot zelfmoord. Zelfvernietigingsdrang hoort bij het ziektebeeld van depressie. Daarom wordt soms een jarenlange onderhoudsbehandeling aangeraden.

Blijven we toch met de vraag zitten of depressies behandeld moeten worden. Zal iemand die depressief reageert op een gebeurtenis zich na een tijdje niet herpakken ? Moeten depressieve mensen niet drastisch ingrijpen in hun levensomstandigheden in plaats van pillen te slikken ? Ook hier schuilt een misvatting. Levensomstandigheden kunnen een depressie uitlokken, maar ze zijn er zelden verantwoordelijk voor. Nogal wat mensen met een klassieke depressie komen er na een aantal maanden tot een jaar zelf weer uit. Het kan dus spontaan overgaan. Maar er doen zich steeds meer vormen van kronische depressie en van hervallen voor. Mensen die hulp zoeken, worden daarom meestal medikamenteus behandeld (antidepressiva krijg je enkel op doktersvoorschrift), eventueel in kombinatie met terapie. Nieuw is cognitieve terapie, met als uitgangspunt dat mensen depressief worden doordat ze een verkeerde cognitie (kenvermogen) hanteren. Deze terapievorm beoogt een verandering in denkwijzen en gewoonten, en gaat ervan uit dat de manier waarop iemand inhoud geeft aan ervaringen, bepalend is voor stemming en gedrag. Voor heel wat depressies is de medikamenteuze behandeling echter de belangrijkste. Met het middel dat de patiënt uit zijn depressie lijkt te halen, wordt meestal een behandeling van vier tot zes maanden aangeraden. Het is niet verstandig om eerder te stoppen als het “beter” gaat. Het risico op hervallen is dan groot. En medikatie bij hervalling heeft niet altijd hetzelfde effekt als bij een eerste behandeling. Wie zich beter voelt met antidepressiva, moet er onder medische begeleiding een tijdje mee doorgaan. Met de nieuwe medicijnen, de SSRI’s, is dit minder problematisch dan met oudere middelen. Ongeveer zeven op tien mensen mogen verbetering verwachten. De andere drie hebben ofwel een ander probleem dan depressie, of ze hebben onvoldoende lang gewacht op effekt van de behandeling, of ze hebben een depressie die terapieresistent is. Voor hen wordt dan een complexere behandeling uitgedokterd. Wie niet reageert op de ene SSRI moet geen ander merk proberen. Dat is tijdverlies. Het kan wel nuttig zijn om bijvoorbeeld op een tricyclisch produkt over te schakelen. En als SSRI’s noch tricyclische middelen baten, helpen MAO-remmers wel. Daarom blijft de oude garde pillen ondanks de nevenverschijnselen ook op de markt.

En dan nog een laatste rechtzetting : elektroshocks zijn geen verzinsel van ouderwetse psychiaters. Ze worden nog steeds (met zeer goede resultaten) aangewend bij de genezing van zware depressies.