Wat maakt mannen mans? De vraag drijft menigeen tot wanhoop. Het antwoord is nochtans eenvoudig: testosteron. Het mannelijke hormoon wordt al eeuwenlang gekoesterd als een bron van mannelijke lust en viriliteit, al zien sommigen het vooral als dé oorzaak van agressiviteit en competitie, koppigheid en andere mannelijke kwaliteiten. Hoe dan ook, testosteron zorgt ervoor dat embryo's zich tot man ontwikkelen. Al na enkele maanden gaan de embryonale testikels het goedje produceren. Eens de vormingsfase voltooid, valt de aanmaak stil, om pas bij de pubertijd te hervatten. Het in de testikels en ook in de bijnieren aangemaakte testosteron zorgt dan voor secundaire geslachtskenmerken zoals een gespierde lichaamsbouw, een zwaardere stem, baardgroei en beharing. Daarnaast beïnvloedt testosteron het seksuele verlangen (libido), het seksuele vermogen (potentie) en de hardheid van erecties.

De regeling van de hormoonspiegel in het bloed is een complex samenspel van de hersenen en testikels, met allerlei gevoelige mechanismen en gevolgen. Onderzoek verbindt testosteron zowel met roekeloosheid en antisociaal gedrag als met levenslust en geheugen. Het suggereert dat het hormoon 's mans verbale capaciteiten verhoogt, terwijl het de ruimtelijke vaardigheden afzwakt. Bovendien is testosteron onderhevig aan omgevingsfactoren. Zo daalt het mannelijke-hormoongehalte na het huwelijk en de geboorte van een kind, terwijl het sterk stijgt bij sportwedstrijden en andere competitieve situaties. Kortom, meneer beschikt over een ingewikkelde thermostaat.

Naarmate mannen ouder worden, neemt de testosteronproductie af: tussen 45 en 80 jaar daalt de concentratie met zo'n 30 à 40 procent. "Hun kleine hoeveelheid vrouwelijk hormoon daalt minder, zodat het evenwicht verschuift", zegt Frank Comhaire (60), endocrinoloog aan het Universitair Ziekenhuis Gent en een wereldwijd erkend expert inzake hormonale aandoeningen. "Daardoor stijgt het gehalte bindend globuline, een eiwit dat het mannelijke hormoon bindt en zijn werking verhindert. Wat overblijft, is de vrije fractie testosteron. Uitgaande van het gangbare gehalte vrije testosteron bij jonge mannen, zit 17 procent van de vijftigers onder die norm. Hun aantal neemt sterk toe met de jaren: bijna één op twee 60-plussers en één op drie 70-plussers zit onder het optimale testosteronniveau."

Behalve de leeftijd beïnvloeden nog andere factoren de testosteronspiegel. Zo versterken hartkwalen en nier- en leverkwalen de afname. Onvoldoende of niet-functionerende teelballen, bijvoorbeeld wegens een spatader, kunnen een tekort veroorzaken. Ook chemicaliën en hormonen in het milieu, met name in het drinkwater, de voeding en de lucht, leiden tot hormonale onevenwichten. Ten slotte verzwakken ook zwaarlijvigheid, alcoholgebruik, stress en het mijden van vlees en vis de testosteronaanmaak.

De gevolgen zijn vaak ingrijpend: minder seksuele interesse, erectieproblemen en een toename van het vetweefsel, maar ook slapeloosheid, algemene zwakte, minder concentratie- en geheugenvermogen en depressiviteit. Erg gevaarlijk is osteoporose, zegt Comhaire: "Minder testosteron leidt tot een afname van de beenderstevigheid door ontkalking. Bij mannen treedt osteoporose later op omdat ze een sterkere beendermassa hebben, maar het sterftegevaar is groter. Als een vrouw haar heup breekt, is de kans dat ze overlijdt één op zes, bij één man een op twee."

De vermindering van de testosteronproductie bracht wetenschappers op het spoor van de zogenaamde andropauze, het mannelijke equivalent van de menopauze. Comhaire: "Een menopauze is het plotselinge uitvallen van de productie van vrouwelijke hormonen door uitputting van de eierstokken. Bij de man heb je iets soortgelijks als de teelbal verschrompelt door een mislukte operatie of een steeldraaiing, of een onderdrukte teelbalwerking bij behandeling van prostaatkanker. Uit het acute beeld dat daarbij optreedt, kunnen we afleiden wat er gebeurt bij een natuurlijke andropauze."

Want in tegenstelling tot de menopauze is de andropauze een langzaam proces. Wat het dramatischer maakt, meent Comhaire: "De testosterondaling is moeilijk te herkennen, want de symptomen treden afzonderlijk en geleidelijk op. We merken gewoon niet wat er aan de hand is. De andropauze wordt pas zichtbaar bij verwikkelingen als botbreuken, hartinfarcten of prostaatkanker." Symptomen als karakter- en humeurveranderingen worden dus vooral door de omgeving opgemerkt, door familieleden en vrienden: "Een man die goed kon omgaan met problemen, reageert dan vervelend en lichtgeraakt als er iets mis is met de kleinkinderen. Of hij wordt depressief en heeft geen zin meer in de leuke dingen van het leven. Hij wil niet uitgaan, met rust gelaten worden, het interesseert hem allemaal niet meer."

Maar wanneer is er sprake van een andropauze? Slaapstoornissen kunnen allerlei redenen hebben. Comhaire: "Als symptomen samen optreden, kun je spreken van een syndroom. Als iemand minder energie heeft én geheugenverlies én humeurigheid én erectieproblemen, wijst dat op een andropauze. Heel indicatief zijn nachtzweet en vapeurs."

Comhaire benadrukt dat de andropauze verschilt van een midlife- of midcareercrisis: "Die wordt veelal bepaald door carrière en sociale omstandigheden, bijvoorbeeld als iemand na jaren werken plots kans ziet tot promotie en dan wordt gepasseerd door een jongere man. Dan krijg je ook slaapstoornissen en depressie, maar dus wegens externe factoren."

Steeds meer wetenschappers zijn overtuigd van het nut van hormone replacement therapy, die nu reeds bij 4 op tien Belgische vrouwen wordt toegepast. Instituten als het British Medical Journal en de Wereldgezondheidsorganisatie scharen zich achter hormoontherapie bij mannen en de toediening van testosteron. Studies wijzen op herstel van het seksleven, de beenderstevigheid en de spiermassa, maar ook op preventie van cardiovasculaire aandoeningen en de normalisatie van het geheugen en het emotionele leven.

Ook Comhaire, die nieuwe behandelingswijzen uittest, is enthousiast: "Ik volg al geruime tijd een vijftig-plusser die last had van seksuele problemen. Hij werd geopereerd wegens prostaatproblemen en had geen zaadlozing meer. Maar zijn impotentie bleef en men sprak van lekkende aders. Hij werd opnieuw geopereerd. Ten slotte werd hem inspuitingen in de penis aangeraden om alsnog een erectie te krijgen. Hij werd depressief, het werk ging achteruit, hij kreeg slaapstoornissen en werd op Prozac en valium gezet. Bleek dat die man gewoon een veel te laag testosterongehalte had. Zijn botten waren ontkalkt, maar de prostaat was perfect in orde. Na een hormoonbehandeling herstelde zijn seksuele functie meteen en verdween zijn depressie. Bovendien waren er geen neveneffecten. Die man voelt zich als herboren. Hij is geen uitzondering. Mannen tonen weer belangstelling, praten met je over problemen, gaan weer mee wandelen. 'Het is weer vader van vroeger', zeggen familieleden vaak." Dat klinkt vele mannen - en vrouwen - vast hemels in de oren.

Sinds kort zijn zulke behandelingen bovendien erg eenvoudig: dit voorjaar gaf de Amerikaanse Food & Drug Administration zijn goedkeuring aan Androgel, een testosteronpreparaat in gelvorm. Het kleurloze en makkelijk te gebruiken product wordt op voorschrift uitgesmeerd op de schouders, armen en buik. Het is een simpel en onzichtbaar alternatief voor de pijnlijke inspuitingen, de leverbeschadigende capsules en soms huidirriterende kleefpleisters die tot nu toe de dienst uitmaakten.

In België, waar Androgel nog niet beschikbaar is, wordt de testosteronspiegel behandeld met twee- à driewekelijkse inspuitingen met Testoviron of Sustanon, dan wel met de tabletten Proviron en Undestor. De in Amerika populaire patches als Androderm worden hier niet gebruikt. Comhaire wordt door geen van alle gecharmeerd: "Testosteron kent een natuurlijk dag- en nachtritme. Het gehalte daalt in de vroege avond en tijdens de nacht, er is op dat moment dan ook geen verschil tussen jonge en oude mannen. Het stijgt echter overdag, van de vroege ochtend tot de namiddag. Het is dán dat je testosteron moet verhogen, niet 's nachts. Toch respecteert geen enkel product die schommelingen. Inspuitingen creëren een onmiddellijke verhoging, om daarna tot ver onder de norm te zakken. Zo behandelde mannen voelen zich enkele dagen energiek, daarna vermoeid en depressief. Pleisters en gels zijn onvoorspelbaar: bij de een is het effect te sterk, bij de ander te zwak. Bovendien neemt de huid slechts 20 procent van de gebruikte testosteron op. De pleisters zijn dus erg groot en weinig discreet. De niet geabsorbeerde testosteron verdwijnt in het milieu, met alle schade vandien."

Met de komst van testosteron in gelvorm is een zwarte markt voor testosteron niet ondenkbaar. Hoeveel mannen willen zich niet ombouwen tot een Jean-Claude Vandamme? Hun jachtinstinct terugvinden, hun bierbuik verkleinen en vooral: het seksuele kunnen van hun jeugd terugvinden? In Amerika is het al zover: gezonde mannen en soms zelfs rijke tieners nemen er testosteronpreparaten, al vervroegt te veel testosteron de geslachtelijke ontwikkeling en remt het de groei.

Het internet puilt bovendien uit van dubieuze maar prijzige testosteron enhancers. Websites als Medlean.com, Testocreme.com en Biotest-Online.com bieden allerlei kruiden-, vitaminen- en andere wondermiddelen aan om het testosterongehalte te verhogen. Ze beloven een onvermoeibaar libido en een spetterend seksleven - de vanilla- of aardbeismaak krijg je er gratis bij. Comhaire is er kort over: "Bij een laag testosterongehalte helpt alleen testosteron, al de rest is onzin."

Maar wat zijn de gevaren van hormoontherapie? Critici spreken van acne, kaalheid en angst tot agressiviteit en depressie. Of erger, van leveraandoeningen, prostaatkanker, hartinfarcten en onvruchtbaarheid. Comhaire relativeert: "Agressiviteit bij inspuitingen is een probleem. Een uur nadien ligt de spiegel honderd keer hoger, waarbij je inderdaad stoornissen kunt ontwikkelen. Maar bij de onnodige inname van uitwendige testosteron, legt je systeem je eigen teelbalfunctie en testosteronproductie stil door een systeem van feedback - wat verklaart waarom bodybuilders op doping inderdaad onvruchtbaar worden. Bij de nieuwe systemen die we hier uittesten, is misbruik onmogelijk. Het zijn tabletten die worden opgenomen langs de slijmvliezen in de mond, die maar een beperkte dosis kunnen opnemen."

Ook het risico op prostaatkanker, een kanker die steeds meer en almaar jongere mannen treft, wordt nu gerelativeerd. Integendeel, de regelmatige controle van mannen met een hormoontherapie kan een vroege diagnose van prostaatkanker bevorderen. Comhaire: "Zeker is dat je geen testosteron mag toedienen aan mannen met prostaatkanker, want dan wordt die aangewakkerd. Maar, in tegenstelling tot wat men altijd dacht, is het niet een hoog testosterongehalte dat tot prostaatkanker leidt. De kanker ontstaat pas als het testosterongehalte daalt. Mijn vermoeden is dat de relatie tussen testosteron en prostaatkanker niet lineair is. Zowel een te laag als een erg hoog gehalte aan vrije testosteron verhoogt het risico. Net zoals zowel extreem ondergewicht als overgewicht het risico op ziekten vergroot. Als we de testosteronspiegel gewoon op een normaal niveau houden, daalt dus de kans op prostaatkanker."

Van een heel andere aard is het gevaar dat fysiek gezonde mannen psychische, sociale of relationele oorzaken van seksuele problemen camoufleren met hormoontherapieën. Vooral aangezien velen aarzelen om te spreken over problemen tussen de lakens en de benen. Seks is gecompliceerd en telt vele facetten, waarschuwen psychotherapeuten. Het is meer dan een kwestie van lichaamsdelen en hormonen: discussies met de partner, vermoeidheid en stress kunnen het seksleven afremmen.

Columnisten en feministen uitten de vrees dat hormoontherapieën in onze toch al oversekste cultuur onrealistische normen voor een "goed" seksleven creëren. Een onvermoeibaar libido is immers niet iedereen gegeven en geen noodzaak. Als seks een zaak van erecties en orgasmes wordt, liefst in zo hoog mogelijke aantallen, nemen futiele en tijdelijke problemen enorme proporties aan.

Ook Comhaire beseft dat hormoontherapieën sociale en culturele implicaties hebben: "Het is een kwestie van symmetrie, partners moeten aan elkaar gewaagd blijven. Als een vrouw ook na de menopauze nog seks wil dankzij hormoontherapie, moet de man ook nog meekunnen. Omgekeerd hetzelfde."

Er zijn echter goede redenen om aan te nemen dat Androgel, Viagra en consorten slechts het begin zijn van een golf aan medicijnen voor de behandeling van hormonale en seksuele problemen. De bevolking veroudert, zodat steeds meer mensen met zulke problemen geconfronteerd worden. Het gaat bovendien vooral om ambitieuze en seksueel vrijgevochten babyboomers, die niet bij de pakken blijven zitten. Sommigen zien in hormoontherapie zelfs de oplossing voor de stijgende kosten van de gezondheidszorg. Ouderen met een hogere levenskwaliteit blijven immers langer actief.

Ook de veranderende relatie tussen man en vrouw speelt een rol: het rollenpatroon wordt grondig door elkaar geschud, de moderne man zit opgescheept met een identiteitscrisis. Het bewaren en herstellen van zijn typische geslachtskenmerken krijgt dan ook een bijzondere betekenis. Vooral in een cultuur waarin Hollywood en de reclamewereld voortdurend ideale, al dan niet opgepompte mannenlichamen opdienen. De druk om aan die idealen te voldoen, wordt steeds groter: de mannelijke eigenwaarde wordt een zaak van spieren, een strakke buik en een stevige bips. Psychologen hebben er zelfs een naam voor: het Adonis-complex.

De belangrijkste reden is echter het ontstaan van een nieuwe markt, dankzij de toenemende openheid rond seks en seksuele problemen. We bespreken ze tot op de cover van de voornaamste modebladen en vinden het maar normaal dat je ze behandelt. Bij mannen creëerde Viagra een voordien ongekende openheid rond erectieproblemen, onder meer door de zaak te ontdoen van zijn emotionele geladenheid. Erectiestoornissen zijn een medisch probleem, punt uit. Het resultaat: in de Verenigde Staten alleen al leverde Viagra het moederbedrijf Pfizer in het eerste jaar ruim een miljard dollar op. Het is dan ook begrijpelijk dat plotseling alle grote farmaceutische laboratoria en bedrijven zich op seksuele dysfuncties storten. Ook Androgel-producent Unimed Pharmaceuticals is geen kleintje: hij behoort tot de vanuit Brussel geleide Solvay Group, die er in 1999 ruim 120 miljoen dollar voor ophoestte. De chemie- en farmaceuticareus heeft met producten als Prometrium en Cenestin, waarvan de omzet vorig jaar met een kwart steeg, trouwens een sterke reputatie inzake hormoontherapie voor vrouwen. En wie geld heeft geroken...

Ondertussen werkt Comhaire aan een radicale ommezwaai in de ouderenzorg. "De komende decennia neemt het aantal jongeren onder de vijftien af, terwijl het aantal 60- en 80-plussers sterk groeit. Vanaf 2030 zijn ze in de meerderheid. Het grootste probleem is niet de pensioen- maar de gezondheidszorg. De belangrijkste uitdaging van de moderne geneeskunde is de verbetering van de levenskwaliteit en een globale preventieve aanpak. Hormoontherapie is daar een onderdeel van, geen doel op zich. Want het verouderingsproces, inclusief hormonale veranderingen, is geen ziekte, maar maakt ons wel ziek. Die hele groep ouderen moet worden gesensibiliseerd rond anti-aging, met inbegrip van leef- en voedingsgewoonten en het voorkomen van kwalen als suikerziekte, en uiteindelijk afhankelijkheid van verzorging en tehuizen. We moeten met één grote checklist alle mogelijke klachten nagaan. Doen we dat niet, dan zullen we daar een hoge prijs voor betalen."

Wim Denolf / Illustratie Tom Hautekiet / Foto Catherine Lambermont