De Wereldgezondheidsorganisatie luidt

de alarmbel : in 2010 zal vermoedelijk zes procent van de wereldbevolking aan diabetes lijden. En al kunnen we de ziekte dan steeds beter behandelen, preventie blijft aangewezen. Weg met dat buikje, luidt de boodschap.

De term suikerziekte is misleidend en raakt meer en meer in onbruik. Bij diabetes gaat het immers om veel meer dan een stoornis in de suikerhuishouding. Anderzijds zijn mensen met een goed geregelde diabetes niet ziek, ze kunnen een perfect normaal leven lijden. De aandoening bestaat in veel verschillende vormen, voortdurend worden er zelfs nieuwe varianten ontdekt. Waar het op neerkomt, is dat het lichaam glucose (suiker) niet kan verwerken omdat het hormoon dat ervoor instaat, insuline, niet voorhanden is. Of doordat de lichaamsweefsels niet in staat zijn om insuline op de juiste manier te gebruiken. Veruit de belangrijkste vormen van diabetes zijn type 1 en type 2.

Bij type 1 wordt geen of onvoldoende insuline aangemaakt door een stoornis van de bètacellen in de alvleesklier of pancreas die de stof produceren, en die in korte tijd bijna volledig vernietigd worden. Deze vorm ontstaat meestal op jonge leeftijd (voor veertig jaar). De bloedsuikerwaarden lopen relatief snel op en je ontwikkelt gauw klachten. Ongeveer tien procent van alle diabeten lijdt aan deze vorm.

Bij type 2 wordt er aanvankelijk nog wel insuline geproduceerd, maar het lichaam begint de werking ervan te weerstaan en de bètacellen kunnen er onvoldoende aanmaken. Dit type ontwikkelt zich meestal langzaam en treft in hoofdzaak volwassenen ouder dan veertig jaar.

Dokter Chantal Mathieu, kliniekhoofd endocrinologie aan het UZ Leuven en voorzitter van de Vlaamse Diabetes Vereniging : “Ongeveer negentig procent van de patiënten lijdt aan type-2-diabetes. Het is deze vorm die tegenwoordig een ware explosie kent en zich ook op steeds jongere leeftijd manifesteert. De oorzaak is een samenspel van factoren. In de eerste plaats is er dus een probleem met de werking van insuline : de doelorganen waar dat zijn werk moet doen (de lever, de spieren, het vetweefsel) ontwikkelen er een weerstand tegen. Waarom dat zo is, daar weten we het fijne nog niet van. Vermoedelijk loopt er iets mis in de cascades van signalen die ontstaan wanneer insuline zich op zijn receptor bindt. En ja, we kennen elementen die die signalencascades verstoren : een teveel aan vrije vetzuren bijvoorbeeld. Waar die vandaan komen ? Uit het vet in onze buik. Diabetes is dus niet louter een kwestie van suiker. Hoe dat intra-abdominale vet een weerstand tegen insuline kan veroorzaken, is één van de sporen waar nu veel onderzoek naar gebeurt.

De mannelijke ‘appelvorm’ van obesitas, waarbij het vet vooral in de buik zit, is dus gevaarlijker dan de vrouwelijke ‘peervorm’, met vet voornamelijk op de heupen ?

Chantal Mathieu : Absoluut. Tot tien, twintig jaar geleden dacht men dat vet dood weefsel was, waarin mensen energie stapelden tot het moment dat ze het nodig hadden. Nu weten we dat het een zeer actief orgaan is dat zelf hormonen aanmaakt, communicatiemoleculen afscheidt, signalen geeft aan de hersenen : stop met eten, er is genoeg vet. We weten nu ook dat er verscheidene soorten bestaan. Stapelvet zoals het typisch bij vrouwen op de heupen zit, is een reserve die je nodig hebt als je, zeg maar, drie weken door de woestijn gaat stappen. Maar het vet dat tussen de darmen zit, is zeer dynamisch : het wordt zeer gemakkelijk opgeslagen, maar het gaat ook gauw weer weg. Mannen die op dieet gaan of aan sport gaan doen, zijn in enkele weken hun buikje kwijt. En precies dat buikvet is metabool zeer actief en kan vrije vetzuren produceren die een weerstand tegen insuline veroorzaken.

De hele obesitaswereldplaag heeft dus een rechtstreekse invloed op de incidentie van type-2-diabetes ?

Precies. Cijfers uit de VS bewijzen dat de stijging van het overgewicht met exact tien jaar gevolgd wordt door een stijging van type-2-diabetes. Het ene lokt het andere uit. Maar op zich is de opstapeling van vet niet voldoende om de ziekte te veroorzaken. Alles hangt af van hoe hard je lichaam insuline kan aanmaken. Je hebt mensen met verschrikkelijk veel overgewicht, een heel dikke buik, die toch een normaal bloedsuikerniveau hebben. Waarom ? Omdat ze goede bètacellen hebben. Dat neemt niet weg dat zo iemand een serieus gezondheidsrisico loopt. Best mogelijk dat hij zijn suikers nog normaal kan houden, maar er gaat bijvoorbeeld een ontregeling van de vetten optreden, met een hoge bloeddruk en een verhoogde stolbaarheid tot gevolg. Met andere woorden : zo iemand heeft de juiste kaarten om aderverkalking te krijgen, een hartinfarct, een beroerte. We hebben hier dus met een zeer complex probleem te maken : obesitas met in het verlengde intra-abdominale vetopstapeling en alle cardiovasculaire problemen van dien. En in het geval van een slechte pancreas als kers op de taart ook nog type-2-diabetes. Vandaar dat de behandeling daarvan de laatste jaren zo hard geëvolueerd is. De bloedsuikerspiegel moet correct gemaakt worden, ter voorkoming van typische complicaties als oog-, zenuw- en nierproblemen. Maar daarnaast moet ook dat geheel van cardiovasculaire problemen die mee aan de basis van type-2-diabetes liggen behandeld worden, met medicijnen én veranderingen in de levensstijl. Waar we de laatste jaren ook zijn achtergekomen, is dat er niet zoiets bestaat als ‘een beetje suiker’. We hebben hier te maken met een lineair probleem : zelfs een kleine verhoging geeft een reëel gezondheidsrisico.

Type-2-diabetes komt tegenwoordig op steeds jongere leeftijd voor.

Kinderen worden steeds zwaarder, de vetopstapeling gebeurt steeds vroeger. Van tien obese kinderen krijgt er zeker één type-2-diabetes. In verhouding tot ons overgewicht hebben wij West-Europeanen nog een redelijk beperkt risico. Kaukasiërs hebben van de natuur nu eenmaal een vrij sterke pancreas meegekregen. Afrikanen, Chinezen, In-diërs, dat is een heel ander verhaal, die moeten maar een heel klein buikje hebben om veel meer risico te lopen, want hun pancreas kan minder goed mee. In die streken heb je op dit ogenblik echt een explosie van type-2-diabetes, in de komende jaren verwacht men er een toename van twee- à driehonderd procent. Wat ook een grote rol speelt, is wat wij het intra-uterien milieu noemen. Kinderen die zich als foetus ontwikkelden in een omgeving met zeer weinig eiwitten in het dieet, hebben veel minder goed aangelegde organen. Je hebt dus te maken met mensen met een minder sterke pancreas en zogenaamd ‘zuinige’ genen, die de neiging hebben om energie op te slaan. Confronteer hen met cola en hamburgers en auto’s in plaats van fietsen en het hek is van de dam.

Binnen de Kaukasische groep zijn er ook nog grote verschillen, tussen de Nederlanders en de Duitsers, bijvoorbeeld.

De Duitsers zijn veel obeser dan de Nederlanders, zo simpel is het. In België zijn er geen officiële cijfers. Er is wel vrijwillige rapportering via gezondheidsenquêtes en het Belgisch Diabetesregister, maar geen verplichte registratie van de aandoening. Naar schatting 5,2 procent van de bevolking zou eraan lijden, en bij 7,4 procent zou er sprake zijn van GGT (gestoorde glucosetolerantie). Een heleboel mensen hebben licht verhoogde bloedsuikers zonder het te weten. Ze hebben nog geen klachten, maar hart en grote bloedvaten kunnen wel al schade oplopen. Uit studies blijkt dat mensen gemiddeld zes à acht jaar met verhoogde bloedsuikers rondlopen voor diabetes vastgesteld wordt. Bij een vierde van de patiënten gebeurt dat naar aanleiding van een verwikkeling : een hartinfarct, een oog- of nierprobleem. De Wereldgezondheidsorganisatie raadt aan om bij iedereen boven de 65 één keer per jaar nuchtere bloedsuiker te prikken, boven de 45 bij iedereen met een risicofactor. Op de website van de Vlaamse Diabetes Vereniging vind je een vragenlijst. Aan de hand van tien vragen kun je er gemakkelijk achterkomen of je een verhoogd risico hebt en een bloedafname aangewezen is. Zo’n onderzoek is heel goedkoop en bovendien zal de dokter meteen ook je bloeddruk meten en je buikomtrek om het globale risico in te schatten. De huisartsen hebben de laatste jaren enorm veel inspanningen rond diabetes geleverd, maar er is nog veel werk aan de winkel.

Hoe wordt type 2 tegenwoordig behandeld ?

In de eerste plaats door te proberen dat buikje weg te krijgen. Door gezond te eten en te bewegen, tot het einde van je dagen. Daarnaast zal de arts medicijnen voorschrijven die de gevoeligheid voor insuline verbeteren en andere die de werking van de pancreas proberen aan te zwengelen. Maar het is inherent aan de ziekte dat de bètacellen op de duur minder en minder gaan werken. Wie maar lang genoeg leeft, zal uiteindelijk insuline nodig hebben om de bètacellen te ondersteunen. Voor veel patiënten is dat een heel moeilijk moment. Ze ervaren de stap naar insuline als een falen van zichzelf of van de medicatie : “Oei, nu word ik wel heel ziek.” Terwijl het gewoon een volgende stap in de behandeling is. Op dit ogenblik beschikken we over zeer goede, traagwerkende insulines die de patiënt zichzelf op een eenvoudige manier eenmaal daags kan toedienen. Toch stellen veel mensen het insuline spuiten zo lang mogelijk uit, met als gevolg dat ze soms jarenlang rondlopen met afschuwelijk slechte bloedsuikers, wat schade aan bloedvaten en andere weefsels kan veroorzaken. Er bestaat een groot so- ciaal taboe rond inspuitingen, mensen associëren dat met andere ziekten of hebben totaal onrealistische voorstellingen van de naald. In de praktijk gebeurt de injectie met een instrumentje dat werkt en eruitziet als een vulpen. Toch stellen ook huisartsen de stap naar insuline vaak uit. Je moet de mensen uitleggen hoe ze ermee moeten omgaan, dat vraagt tijd. Compleet nieuw is de inhaleerbare vorm van insuline, die zowel door de Europese Commissie als de Amerikaanse Food & Drug Administration goedgekeurd is en eerstdaags op de markt komt. Het gaat om een snelwerkende drogepoederformulering van humaan insuline die voor de maaltijden via de mond geïnhaleerd wordt. Met behulp van een gemakkelijk te gebruiken, handbediend apparaatje ter grootte van een brillenetui, dat ontworpen is om bij elk gebruik een nauwkeurige insulinedosis toe te dienen. Helaas is het een dure aangelegenheid en het is maar de vraag of de sociale zekerheid het kan of wil dragen.

Zijn huisartsen voldoende opgeleid voor de begeleiding van diabetespatiënten ?

Als diabetespatiënt moet je een hoop medicijnen nemen : voor je suikers, voor je bloeddruk, voor je vetten. Daarbovenop komen nog een hoop veranderingen in de levensstijl : bewegen, op je voeding letten, stoppen met roken. Dat vergt veel motivatie en een intense begeleiding van de huisarts. Maar onze gezondheidszorg is daar niet op ingesteld, bij ons wordt vooral acute geneeskunde bedreven. Een arts wordt per prestatie betaald en in de tijd die hij aan de begeleiding van een diabetespatiënt besteedt, kan hij bij wijze van spreken drie kinderen met oorontsteking behandelen. In opdracht van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg formuleerde de Vlaamse Diabetes Vereniging, in samenwerking met verschillende universiteiten, aanbevelingen voor de overheid in verband met de organisatie en de kwaliteit van de diabeteszorg. Eén van de belangrijkste adviezen betreft de teamondersteuning van de huisarts. Als coordinator van de zorg voor type-2-diabetespatiënten moet hij een beroep kunnen doen op verpleegkundigen en diëtisten enerzijds en specialisten anderzijds. Het is duidelijk dat type-2-diabetes een prioriteit wordt voor de regionale en federale ministeries, de behandeling neemt een flinke hap uit het gezondheidsbudget. Het is dus belangrijk om de ziekte in kaart te brengen, het publiek zo goed mogelijk te informeren en onze gezondheidszorg beter in te stellen op de behandeling van chronische aandoeningen.

Zal het in de toekomst gemakkelijker worden om type-2-diabetes te behandelen ?

We krijgen een steeds beter inzicht in de ziekte, maar dat maakt de behandeling alleen maar complexer. De komende jaren zullen er nieuwe medicijnen met heel andere werkingsmechanismen op de markt komen. Hoe gaan we dat allemaal betalen ? En hoe gaan we die nieuwe kennis correct aanwenden ? Dat is de uitdaging. Want de vooruitzichten zijn niet erg schitterend. We worden alsmaar dikker en bewegen steeds minder. Goed, er zullen nieuwe medicijnen op de markt komen die ons helpen minder te eten. Spectaculaire resultaten moet je er niet van verwachten : je valt enkele kilo’s af, maar enkel zolang je het middel neemt. Andere nieuwe medicijnen, incretines, maken gebruik van hormonen die door de darm worden afgescheiden en een soort communicatiemiddel vormen tussen de darmen en de eilandjes in de pancreas. Ze stimuleren de aanmaak van insuline, en lijken ook de bètacellen wat beter te doen werken.

Kan type-2-diabetes chirurgisch behandeld worden ?

Als je er rationeel over nadenkt, is het natuurlijk absurd : een groot deel van de wereldbevolking verhongert en je gaat mensen opereren zodat ze hun eten onverteerd uitscheiden, of hun maag verkleinen zodat ze niet met hun hoofd moeten zeggen : ik heb genoeg. Maar in het geval van morbide obese mensen kun je redeneren : alle middelen zijn goed om hen te doen vermageren. Je moet natuurlijk wel opletten dat je ze niet nog zieker maakt. Zo kan men door een bepaalde operatie, waarbij de chirurg een heel grote bypass maakt zodat er maar vijftig à tachtig centimeter dunne darm overblijft, een heel zware malabsorptie creëren, een bijna pathologische toestand, met een tekort aan essentiële vitaminen en botproblemen tot gevolg.

We hebben het nu vooral over type 2 gehad. Maar hoe zit het met type 1 ?

Dat is de vorm die vooral kinderen en jonge mensen treft. Het wordt algemeen als de ergere vorm beschouwd, maar het paradoxale is dat die patiënten het meestal zeer goed doen. Ze moeten dan ook zeer gedisciplineerd leven en worden meteen na de diagnose in de hand genomen door zogenaamde diabeteseducatoren, die hun inzicht in hun ziekte geven en leren hoe ze zichzelf moeten behandelen. Die mensen weten waarmee ze bezig zijn en zijn er zich zeer goed van bewust dat ze oud kunnen worden met hun ziekte, mits ze zich goed verzorgen. Type-2-patiënten glijden stilletjes in de ziekte en hebben vaak een wat nonchalantere mentaliteit : “Ach, zo’n beetje suiker, ik pak wel een pilletje.” Maar ze durven dat pilletje ook wel eens vergeten. Want ze hebben geen acute pijn en dan kan de therapietrouw slabakken. De paradox is dan ook dat verwikkelingen als blindheid en nierproblemen die een dialysebehandeling vereisen, tegenwoordig meer voorkomen bij type 2. Type-1-patiënten zijn voor mij het grote voorbeeld. Voetballers, acteurs, ministers, topmanagers, zij tonen dat het kan : met diabetes een perfect normaal leven leiden. Terwijl het toch niet vanzelfsprekend is : zij moeten met hun hoofd en hun handen doen wat bij anderen het lichaam automatisch doet. Informatie maakt het grote verschil.

Info : Vlaamse Diabetes Vereniging, Ottergemsesteenweg 456, 9000 Gent, 09 220 05 20, www.diabetes-vdv.be.

Door Linda Asselbergs