We vroegen het aan dokter Erika Peeters, als neurologe en revalidatiearts verbonden aan revalidatieziekenhuis Inkendaal in Vlezenbeek bij Brussel, dat twee afdelingen heeft voor patiënten met niet-aangeboren hersenletsels.

Meer info : www.inkendaal.be Vzw Coma-Vereniging België, begeleidingscentrum voor N.A.H., J. de Keuckelaerestraat 12-1, 9041 Gent, 09 253 05 56,www.vzwcoma.be secretariaat@vzwcoma.be

Wat zijn de kenmerken van contusio cerebri ?

Erika Peeters: Een hersenkneuzing is een vorm van hersenletsel, erger dan een hersenschudding. Het ontstaat als de hersenen bij een ongeval of een heel harde slag op het hoofd heftig heen en weer geschud worden. Door het hevige schudden botsen de hersenen tegen de schedelwand. Op de plek van de botsing worden de hersencellen beschadigd en er treden in de hersenen ook allerlei mechanismen in werking die cellen die niet direct beschadigd zijn letsel kunnen toebrengen. Naast focaal weefselverlies dat een verlamming aan één kant van het lichaam of problemen met het spreken kan veroorzaken, zijn er ook diffuse beschadigingen : zenuwvezels worden gescheurd, er treden kleine splinterbloedingen op. Die diffuse beschadigingen zijn vooral verantwoordelijk voor een bewustzijnsdaling of -verlies en later voor aandachtsproblemen en concentratiestoornissen.

Zijn die diffuse letsels gemakkelijk vast te stellen ?

Nee, dat is juist het probleem. In de acute fase na een ongeval zal men, zeker in het geval van krachtvermindering of bewustzijnsverlies of wanneer er op een röntgenopname een fractuur van de schedel te zien is, een zogenaamde CT-scan nemen. Daarop zijn de kneuzingshaarden zichtbaar en eventuele bloedingen, hetzij binnen de hersenen ofwel tussen de hersenen en het hersenvlies. Vaak is het nodig om na verloop van een dag een nieuwe CT-scan te nemen omdat de bloedingen zich intussen nog hebben kunnen vergroten en voor extra druk op de hersenen kunnen zorgen. Diffuse beschadigingen zijn op een CT-scan veel minder duidelijk te zien. Daarvoor is een MRI-scan meer geschikt, maar die test wordt pas in een latere fase uitgevoerd.

In haar boek heeft Andrea Willemsen vragen bij haar opvang onmiddellijk na het ongeval.

De eerste 48 uren na een ongeval zijn cruciaal, zowel qua observatie van de patiënt als qua inschatting van de ernst van de schade en de behandeling. De klinische toestand moet op de voet gevolgd worden, want de patiënt kan nog wakker binnenkomen, maar het bewustzijn kan progressief verminderen, wat een teken kan zijn dat er zich een bloeding ontwikkelt die voor drukking op de hersenen zorgt. Dan moet er ingegrepen worden. Een ernstig ongeval is zo’n traumatische gebeurtenis dat de familie zich achteraf nauwelijks herinnert wat elk moment betekend heeft en wie wat wanneer gezegd heeft. En de patiënt zelf weet van niets. De traumatoloog van zijn kant moet elk moment op zich beoordelen, de toestand inschatten en handelen en zal in de mate van het mogelijke de familie op de hoogte houden van elke stap van het proces. Maar op dat moment beschikt hij niet over de nodige parameters om prognoses te doen. Bovendien verkeren de betrokkenen door de impact van het gebeuren in een soort shocktoestand zodat ze de informatie moeilijk opnemen. Ik begrijp heel goed dat een patiënt zich vragen gaat stellen vanuit de moeilijkheden waarmee hij tijdens zijn herstel geconfronteerd wordt. “Is er voldoende onderzoek gedaan, heeft mijn familie genoeg uitleg gekregen ?” Ik herken die emoties, als revalidatiearts kom je dat dagelijks tegen en het frustrerende is dat je vaak geen pasklare oplossingen hebt voor de problemen die de patiënt ondervindt.

Is het moeilijk om prognoses te stellen over het herstel van hersenletsels ?

Heel moeilijk. Wat een rol speelt is de duur van het bewustzijnsverlies, de diepte van de coma in de acute fase gemeten volgens de Glasgow comaschaal, de letsels vastgesteld bij de beeldvorming. In het begin is de enige vraag van de betrokkenen : “Komt de patiënt erdoor ? Blijft hij of zij leven ?” Daarna worden de vragen almaar specifieker : “Zal mijn partner nog kunnen lopen, gaat hij opnieuw kunnen werken, zal ik met hem op een adequate manier over de kinderen kunnen spreken ?” Dat is veel moeilijker in te vullen. En men blijft altijd hopen. Ook al zeggen wij dat de kans dat iemand nog wakker wordt uit zijn vegetatieve toestand vrijwel onbestaand is. Of dat de kans dat een kind opnieuw zal kunnen lopen nauwelijks aanwezig is. Die uitspraken zijn zo moeilijk te aanvaarden. De mensen willen het niet opgeven en ze willen ook niet dat de therapeuten het opgeven.

Hersencellen kunnen niet herstellen ?

Er is een verschil tussen een structureel en een functieverlies. Kapot hersenweefsel is verloren, het herstelt niet. Als het letsel rechts zit en er is echt sprake van een kapotgedrukte motorische baan, dan zal de andere hersenhelft die functie niet overnemen en blijft er links een verlamming. Hersencellen die in de rand van een bloeding zaten maar die niet kapot zijn, kunnen soms wel hun functie hernemen. Dat is het spontane herstel dat in de eerste maanden na een ongeval kan optreden. Daarna is het een kwestie van compenseren met de functies die nog bestaan. Maar een patiënt met een ernstig hersenletsel zal altijd met een aantal beperkingen moeten leren leven.

Krijgen alle patiënten met hersenkneuzingen de mogelijkheid tot revalidatie ?

Patiënten met een licht hersenletsel gaan vaak van het acute ziekenhuis meteen naar huis. Dat is een groep die wij hier zelden zien. Toch ben ik ervan overtuigd dat ook daar heel wat mensen bij zijn die achteraf moeten vaststellen hoe moeilijk het is om opnieuw binnen hun gezin of op hun werk te functioneren. Soms melden zij zich aan om een ambulante revalidatie te volgen, maar dat is eerder uitzonderlijk.

Uit welke componenten bestaat de revalidatie ?

De behandeling is zeer individueel gericht, geen twee gevallen zijn hetzelfde. In de eerste plaats is er de kinesitherapeut die de patiënt in de mate van het mogelijke helpt opnieuw mobiel te worden en ook ademhalingstherapie geeft, bijvoorbeeld aan patiënten met een canule in de luchtpijp. De ergotherapeut houdt zich bezig met de handvaardigheid en de fijne motoriek in dagelijkse bezigheden : pa- tiënten opnieuw leren mes en vork hanteren, hun tanden poetsen. De logopedist revalideert de slikfunctie en de spraak. In overleg met de psycholoog werkt hij ook op de cognitie en het geheugen, op lezen en schrijven. De psycholoog houdt zich eveneens bezig met de emoties en het verwerkingsproces. Ook de familie moet opgevangen en begeleid worden. Dat gebeurt door de psycholoog en de maatschappelijk werker die bovendien helpt bij het invullen van de paperassen waarmee de getroffen familie ook nog eens geconfronteerd wordt. Wekelijks wordt de toestand van de patiënt overlopen op een briefing van de verschillende therapeuten, de artsen en de verpleging. Er zijn ook teamvergaderingen waar er één patiënt wordt uitgelicht en uitgebreid besproken, gevolgd door een familiegesprek.

Andrea Willemsen noemt verkeersslachtoffers de zwarte schapen van de traumatologie omdat er voor de neurologen geen eer aan te halen is.

Dat sommige patiënten dat gevoel hebben, heeft ook weer te maken met het moeilijke verwerkingsproces. Als arts draag je zorg voor elke patiënt, je hebt het beste met hem voor, maar helaas kun je vaak niet voldoen aan zijn verwachtingen. Neurologen kunnen moeilijk goed doen. Maar het klopt zeker niet dat verkeersslachtoffers een groep zijn waar niet naar omgekeken wordt. Integendeel, het besef groeit dat patiënten met een blijvend hersenletsel en hun familie dringend behoefte hebben aan hulp. Vaak treft zo’n drama jonge gezinnen die niet alleen een gezinslid en een inkomen moeten missen, maar ook nog eens voor lange tijd aanzienlijke bijkomende kosten moeten dragen. Bovendien is er een groot tekort aan verzorgingstehuizen voor pa-tiënten in coma of met een minimaal bewustzijn. Ik zie het als een gunstige wending dat daar ook van overheidswege bezorgdheid over bestaat en er fondsen worden vrijgemaakt om posttraumatici en hun familie bij te staan.

Tekst Linda Asselbergs l Foto Annick Geenen

Het is erger dan een hersenschudding. Op de plek van de botsing van de hersenen tegen de schedelwand worden de hersencellen beschadigd. Er treden ook allerlei mechanismen in werking die cellen die niet direct beschadigd zijn, letsel kunnen toebrengen.